GUÍA PARA EL CUIDADO INTEGRAL A UN RECIÉN
NACIDO A TÉRMINO Y VIGOROSO UTILIZANDO NANDA-NIC Y NOC.
Autora: Enf.
María Paulina Tello Delgado
Enfermera clínica en el INSN y Docente en la EEPLT, afiliada a la
Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú.
Resumen.
Metodología. El presente estudio es de tipo
descriptivo-aplicativo, se usó la
investigación bibliográfica de libros, revistas, guías del MINSA, y artículos
científicos extraídos de base de datos indexados, para la recolección de datos
de empleó el método de fichaje, web log o bitácora. En él se expone un plan de cuidado integral aplicable a todos
los RNAT en los diferentes niveles de
atención. Va especialmente dirigido a aquellas enfermeras jóvenes que trabajan en los centros de salud y centros
maternos periféricos del país, que aún no tienen la suficiente pericia en el
cuidado al nuevo ser, tanto en el periodo inmediato, como en el mediato al nacimiento.
Objetivo aplicar un proceso de cuidado estandarizado para asegurar
intervenciones seguras y eficientes. Se
usó la técnica de gabinete para la
investigación bibliográfica en libros,
artículos científicos. Para la recolección de datos se empleó el método de fichaje en web log o bitácora. En este estudio se considera el cuidado general al neonato vigoroso
ya que, a pesar de venir al mundo en aparente buenas condiciones pude haber algunos
factores que hagan cambiar tal situación si no se interviene con anticipación y
de manera oportuna y eficaz.
Se han seleccionado
problemas potenciales según prioridades
y tomando en cuenta el modelo de promoción de la salud de Nola Pender1,
con la finalidad de procurar el bienestar general, protección, prevención de
eventuales riesgos de desequilibrio que pueden causar malestar, separación y
ruptura del vínculo materno-filial, daños y secuelas, e incluso el riesgo de
morir del RN. Además, responde a los objetivos del Milenio.
Cada problema tiene
enunciado su definición, los resultados que se pretenden alcanzar con los
cuidados planteados, las intervenciones a realizar para conseguir dichos resultados,
incluyendo la codificación correspondiente y el fundamento científico en la que se basa cada intervención. Está
basado en la clasificación de la NANDA4, en los resultados NOC y la clasificación de intervenciones
de enfermería NIC3, 5, forma parte del proceso del cuidado enfermero
que promueve el cuidado sistematizado, eficaz y sobre todo humano, centrado en
el RN y los padres.
Palabras Clave.
Plan de cuidado, RN
vigoroso, periodo inmediato, periodo mediato al nacimiento, diagnósticos de
enfermería.
Introducción
Planificar el cuidado de una persona humana significa,
valorar todas sus dimensiones y la relación con su contexto para poder ayudarlo
de manera integral individualizando sus necesidades y las de su familia; La valoración constituye la primera
fase del Proceso de atención (PAE); luego se formula diagnósticos de enfermería en base a los
cuales se planea el cuidado; se ejecuta y se evalúa para determinar si se
lograron los objetivos planteados y tomar otras decisiones.
Un plan de cuidados
se define como una guía de trabajo para todas las enfermeras en cualquier nivel
de atención; implica orientación lógica, mental y representación clara y
esquemática de los problemas y dificultades que presenta el ser cuidado, los
resultados esperados ante la intervención, acciones a desarrollar para solucionar
los problemas encontrados3, 4, 5
Estas acciones se
materializan en tareas concretas, claras y específicas con el fin de prevenir
errores o interpretaciones subjetivas al llevarlas a la práctica. Al mismo
tiempo permite desarrollar un lenguaje estandarizado que refleje la diversidad
y complejidad del cuidado enfermero, trascendiendo más allá del mero desarrollo
de tareas, si no, que, a la vez permita a la enfermera tomar conciencia de la
importancia de dejar constancia mediante los registros de enfermería de los
cambios o resultados que se han obtenido
durante el proceso del cuidado, lo cual define las características y
diferencias del resto de profesionales6.
GUÍA PARA EL CUIDADO INTEGRAL A UN RECIÉN
NACIDO A TÉRMINO Y VIGOROSO UTILIZANDO NANDA-NIC- Y NOC.
1. Definiciones
1.1. Recién nacido.
El cuidado de los RN es fundamental, por ser muy vulnerable a los
cambios, disponen de pocos mecanismos para hacer frente a los problemas y
resolver las situaciones estresantes; sus reacciones están sujetas a la
influencia de factores estresantes en cada fase del desarrollo.
Los RN son los que
más contribuyen al elevado índice de mortalidad infantil, según la OMS,
representan el 60% de la defunciones en América Latina y el Caribe, muchas de las cuales podrían
evitarse gracias a medias sencillas y de bajo costo2.
Las tendencias en la reducción de la
mortalidad neonatal revelan que los avances son lentos, persisten las
desigualdades en el acceso en la atención de salud, especialmente en el primer
nivel de referencia (OMS). De allí surge
la importancia de la actuación e intervención decisiva de la enfermera en el cuidado durante las horas que
siguen al nacimiento.
Las amenazas y riesgos en el RN pueden
disminuir con intervenciones clave, como el cuidado inmediato y mediato de
manera oportuna, vigilante, y poniendo énfasis en las intervenciones
preventivo-promocionales, como la lactancia materna, detección temprana de
signos de alarma y cuidados en el hogar2. Si la enfermera conoce a
la perfección todas las características del RN
normal, le dará ventaja para
detectar oportunamente cualquier anormalidad.
Para el buen curso del cuidado se deben
incluir los aspectos emocionales, psicológicos, socio-culturales, tanto del
niño como de la familia; siendo primordial, la ayuda, el apoyo para favorecer
el estado de salud atendiendo y entendiendo sus necesidades emocionales. Por lo
tanto no podemos separar del cuidado a la familia, en este caso el trinomio
madre-padre e hijo son indisolubles.
1.2. Recién
Nacido Normal
Es aquel niño/a nacido de parto eutócico, a
término (37-42 semanas de gestación, con peso entre 2,500 3,800 gr, hijo de
padres sanos; no presenta malformaciones congénitas ni enfermedades
hereditarias7, 11
1.3. Recién Nacido
vigoroso
Es aquel niño/a que al nacer presenta llanto
enérgico, buen tono muscular y una frecuencia cardiaca por encima de 100 por
minuto7
El RN es una persona humana, por lo tanto en
su cuidado requiere de un humanismo de punta, dado el mundo globalizado actual
que cada vez es menos humano; el trato humano es indispensable, significa
empatía, amor al prójimo, sensibilidad y ternura; esto exige a las enfermeras
analizar en el sentido más amplio y profundo las implicancias del cuidado,
combinando la tecnología con lo humanístico que ayude a logar la adaptación del
nuevo ser a un entorno diferente9.
Quizá esta
aseveración nos conduzca a las
enfermeras a una nueva reflexión de cambio de PAE por Proceso del cuidado de
enfermería (PCE).
1.4.
NIC. Son los tratamientos basados en el juicio clínico, que realiza el
profesional de enfermaría para favorecer los resultados esperados del cuidado brindado a la persona, incluye todas las
intervenciones. Constan de una etiqueta, una definición, un conjunto de
actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la
intervención y una lista de referencias3,5
1.5. NOC: Estado, conducta o
percepción individual, familiar o comunitaria que se mide a lo largo de un continuo
en respuesta a una intervención enfermera.
Tiene una etiqueta, una definición, una lista
de indicadores para evaluar el estado de la persona cuidada en relación al
resultado, una escala de Likert de cinco puntos para medir el estado del
paciente y una lista de referencias utilizadas en el desarrollo del resultado3,
4.
1.6.Proceso de atención
de enfermería (PAE)
El objetivo fundamental de la función de
enfermería es proporcionar cuidado permanente y vigilancia continuada a las
personas a su cargo, no solo en situaciones de compromiso vital, si no también
a personas vulnerables tal es el caso de RN y su familia, previniendo riesgos, atendiendo
sus necesidades fisiológicas, psicológicas y sociales-culturales en cuanto ser
humano integral. La mejor forma de conseguirlo es aplicando el proceso enfermero4,5
El proceso enfermero es la aplicación del método científico que
permite a la enfermera ofrecer cuidados a la persona humana sana o enferma,
familia y comunidad centrados en el logro de objetivos específicos.
Costa de cinco pasos: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación, cada una de ellas cuenta con un instrumento que permite pasar del proceso de atención de
enfermería netamente teórico a un sistema de trabajo práctico.
El proceso de enfermería se traduce en el
cotidiano a través del plan de cuidados y los registros. El plan de cuidados
dirigido a la persona humana en su integralidad como sujeto y objeto del
cuidado, único e irrepetible, miembro de una familia, de una sociedad y perteneciente
a un contexto. No se puede separar el
todo de sus partes ni las partes del todo. El ser humano es un todo indivisible
por lo tanto el cuidado es integral9, 10. Es signo de humanización
considerar a la persona en un sentido global, sin reduccionismos ni olvidos de cada una de sus
dimensiones9
1.6.1. Esquema del proceso de atención de enfermería
(Autora)
constantes.
Estado 1.7. Las
necesidades Psico-espirituales del ser
humano
Cada persona sana o enferma, vive de un modo distinto su experiencia
tanto en la salud, como en la enfermedad; son personas cuyas relaciones
difícilmente gozan de un equilibrio estable, necesitan que sus derechos y
sentimientos sean respetados, necesitan sentirse en medio de una relación
auténtica, que alguien les exprese un sincero interés9, 10; las
enfermeras debemos procurar analizar estas necesidades, pensemos que para
brindar un cuidado se requiere de ciertos actos, gestos, modalidades y muestras
de cariño.
En el caso de los RN muchas veces las enfermeras suplimos a las madres,
no remplazamos, ayudamos en su adaptación al mundo extrauterino y a las madres
y padres tratamos de apoyarlos en esta nueva tarea.
1.8. Diagnósticos
de enfermería.
Diagnósticos de enfermería. Se define como un juicio clínico de respuestas individuales,
familiares o de una comunidad a problemas de salud/ o proceso vitales reales o
potenciales, que proporciona la base para elegir las intervenciones enfermero y
conseguir resultados de los que se es responsable. Los elementos son la
etiqueta, la definición del diagnóstico, las características definitorias y
factores relacionados. NANDA4, 5, 6
El uso de diagnóstico enfermero, según Baer comporta muchas ventajas
para los profesionales, facilitan y permiten: organizar, definir y desarrollar
el conocimiento enfermero; identificar y describir el dominio y alcance de la
práctica enfermera; centrar los cuidados en la respuesta del enfermo a los
problemas de salud, estableciendo las situaciones concretas en las que los
usuarios requieren intervenciones enfermera; brindar cuidados individualizados
e integrales; evaluar la calidad de los cuidados12.
Los diagnósticos aplicados para este estudio han sido seleccionados de
acuerdo a las características de asistencia a este tipo de pacientes, están
relacionados con los resultados que se pretenden alcanzar con las intervenciones propuestas,
se han seleccionado de igual forma los indicadores más utilizados.
2.
Cuidado Inmediato al Recién nacido7, 11
2.1. Apego12
La primera intervención directa de la
enfermera sobre el RN es fomentar el apego madre-niño a través del contacto
piel a piel. Las madres son quienes satisfacen de manera directa las
necesidades vitales y emocionales del niño y también son la fuente principal de
alimentación y estimulación. Muchos estudios han mostrado que la temperatura,
la oxigenación, la frecuencia cardiaca y otros parámetros fisiológicos se
mantienen normales con el contacto
piel con piel. Este se ha convertido en uno de los métodos importantes para
humanizar los cuidados neonatales. Como
ha escrito el Dr. Sola en 1987, este tipo de prácticas refuerza el vínculo
afectivo, imprescindible para mejorar el desarrollo del niño.
En las últimas décadas se han documentado los efectos perjudiciales de la separación en
forma precoz y continua del niño, y se ha demostrado que las primeras horas tras el parto son cruciales para la aparición del
vínculo madre/padre-hijo y para la instauración de la lactancia materna. Ambos
hechos, el proceso de vinculación y la lactancia materna, influirán de forma
determinante en el estado de salud del niño/a y en su desarrollo.
2.1. 2. Fundamento del contacto Piel a
piel
El contacto piel a piel entre la madre
y el neonato sano en el momento del nacimiento reduce el llanto al nacer,
mejora la interacción entre la madre y el recién nacido, favorece el apego,
mantiene al neonato con temperatura adecuada, facilita la estabilidad
cardio-respiratoria y ayuda a las mujeres a lactar con éxito y durante más
tiempo. Además, no presenta efectos negativos aparentes a corto o a largo
plazo.
A pesar que en el año
2008 hubo algunos reportes de casos que describían muertes súbitas en recién
nacidos durante las primeras horas de vida,
los datos de los casos son similares a los que aparecían previamente a
la práctica del contacto piel con piel y que también referían muertes
inesperadas en la maternidad. Por ello es fundamental que todo proceso de
contacto piel con piel esté supervisado por un profesional de enfermería con
experiencia en la valoración de recién nacidos para detectar complicaciones
precozmente y actuar en forma oportuna.
2.1.3. Importancia del contacto piel a piel
precoz – Sala de partos
La Convención sobre los Derechos del
Niño(a) reconoce que cada niño(a) tiene un derecho inherente a la vida, y a
asegurar su supervivencia y desarrollo. Por su parte, las madres tienen derecho
a este conocimiento, a no ser separadas de sus hijos y recibir la ayuda
necesaria para el inicio de la Lactancia
Materna (LM) en los primeros minutos o las primeras horas de la vida, el
contacto piel a piel inicia en ese momento, es una acción que entre otros beneficios ayuda a las madres y a
los niños/as a alcanzar una LM óptima (paso 4 de los Diez Pasos de la IHAN
(Iniciativa para la humanización de la asistencia al nacimiento y la lactancia)
Cada año, nuevas evidencias
científicas y epidemiológicas contribuyen a nuestro conocimiento sobre la
función de la lactancia en la sobrevida, el crecimiento y el desarrollo de los
niños, así como en la salud y el bienestar de la madre. Los beneficios que
brinda el contacto piel a piel, como el tacto, el olor y la temperatura, pueden
favorecer el inicio exitoso de la lactancia. Por tanto esta práctica debe
considerarse una intervención sanitaria beneficiosa, económica y factible,
especialmente, en lugares que carecen de agua potable y de condiciones de
salubridad donde la lactancia puede salvar vidas.
Organismos internacionales e
investigadores han demostrado que el contacto piel a piel en la primera hora
posterior al nacimiento es trascendental en la vida del ser humano,
documentando el efecto de la primera puesta al pecho del recién nacido sobre la
mortalidad infantil. Por ejemplo, un estudio reciente realizado en Ghana mostró
que el fomento del inicio temprano en la lactancia ofrece la posibilidad de
hacer una gran contribución al logro de los objetivos de desarrollo del Milenio
respecto de la sobrevida del niño. El estudio señala que se podría evitar el
16% de las muertes neonatales si se amantara a todos los neonatos a partir del
primer día de vida y el 22% si se lo hiciera dentro de la primera hora.
Lamentablemente, los patrones de
lactancia actuales aún distan mucho del nivel recomendado y existe una notable
variación entre las regiones.
Los neonatos sanos colocados
sobre el abdomen o pecho materno (contacto piel a piel) inmediatamente después
del nacimiento demuestran capacidades notables: están alertas, son estimulados por la caricia de sus madres
realzando las sensaciones de afecto, pueden reptar a través del abdomen de su
madre y alcanzar el pecho para alimentarse, huelen y tocan el pezón de su madre
estimulando su formación y la producción de leche materna al iniciar la succión
y alimentación. Esta secuencia de
eventos es importante para la supervivencia de los niños
(Windstrom y cols. 1987).
Este primer contacto piel a piel
también produce un potente estímulo vagal que, entre otros efectos, libera
oxitocina materna produciendo un incremento de la temperatura de la piel de las
mamas de la madre, lo que proporciona calor al recién nacido que es
especialmente importante para los niños(as) pequeños y de bajo peso,
mejorando la regulación de la
temperatura (Gomez-Papí 1998). El tocar y succionar el pecho y la consiguiente liberación de la oxitocina
materna también favorece las contracciones uterinas, ayuda a la expulsión de la
placenta y reduce el sangrado materno después posparto. La oxitocina
también estimula a otras hormonas
favoreciendo la relajación en la madre.
El contacto piel a piel inmediato favorece entonces la adaptación del neonato,
quien está más tranquilo y protegido.
2.1.4. Importancia del contacto piel
a piel y amamantamiento dentro de la
Primera hora de vida.
Siempre
que el estado del niño la permita, hay que favorecer el contacto total y precoz
piel a piel y el amamantamiento temprano en la primera hora de vida ya que se
asocia al amamantamiento exclusivo y a una duración más prolongada de la
lactancia13, lo que trae consecuentemente una mejor
salud y la reducción de la mortalidad infantil.
Las
bacterias de las madres generalmente son inofensivas, colonizan el intestino
del RN a través de la leche materna y compiten con bacterias más dañinas,
propias del equipo salud y del ambiente, evitando así que estas causen
infección.
La leche materna contiene factores
protectores. El calostro es rico en células inmunológicamente activas,
anticuerpos y otras proteínas protectoras. Por ello es muy útil para regular el
sistema inmune neonatal protegiendo contra diversas infecciones. Además, contiene factores de crecimiento que ayudan a
madurar y a mejorar la función del intestino. Esto hace más difícil que los
microorganismos y las sustancias alergénicas se desarrollen en el cuerpo de los
niños(as). El calostro también estimula el peristaltismo, facilitando la
eliminación de meconio y así la excreción de bilirrubina. Por otro lado, tiene
también factores estimulantes y hormonas que favorecen mejores niveles de
glicemia (Christensson 1992) en
los primeros días de vida y es rico en vitamina A, que ayuda a proteger la
visión y a reducir infecciones.
El contacto temprano piel a piel tiene
mucha importancia y fortalece el vínculo afectivo madre/hijo (Porter 2004),
importante para el desarrollo durante la infancia .Si bien la existencia de
contacto piel a piel ha mostrado escasas o ninguna diferencia significativa en
algunos de los resultados fisiológicos de los recién nacidos , existe evidencia que este cuidado ofrece ciertos beneficios clínicos, en
especial con respecto a la lactancia materna y el llanto .Las madres en general
experimentan una gran alegría con este primer encuentro con su hijo(a); los
padres a menudo comparten este placer, fortaleciendo el proceso de vinculación
entre la madre, el padre y el niño(a).
2.1.5. ¿Qué recién nacidos debe
iniciar contacto piel a piel en la primer hora
de vida?
Si en el momento del nacimiento el niño tiene
un llanto vigoroso, adquiere un color sonrosado, tiene buen tono, procede de
una gestación a término o cercano al término
y el líquido amniótico es claro, se debe favorecer el contacto inmediato
madre-hijo. En aquellos niños con LAM (líquido amniótico meconial) que tienen
buen estado al nacer y son vigorosos, el contacto piel a piel ayuda a su
adaptación en el periodo de transición.
2.1.6. ¿Cómo
iniciar el contacto piel a piel y
lactancia materna en la primera
Hora de vida?
Las medidas que favorecen estas
acciones deben ser precoces e incluyen: Educar y promoverlas durante el control
prenatal, enfatizar los beneficios de la presencia de acompañamiento por la
pareja u otro referente afectivo como apoyo a las madres, no utilizar medidas farmacológicas durante el trabajo de parto y,
en lo posible, tratar de sustituirlas
por otras medidas como masaje, aromaterapia,
y libertad de movimiento. Finalmente, y de acuerdo a políticas
institucionales, permitir que el parto ocurra en la posición preferida por la
madre.
El recién nacido que se encuentra sano
y estable debe permanecer junto a su madre. No existe justificación para su
separación. Se recomienda retrasar
aquellas técnicas de control rutinarias que interfieran en el fortalecimiento
del vínculo afectivo y que puedan realizarse una vez que el bebé haya estado en
contacto piel con piel con la madre y ya esté estabilizado. La OMS recomienda
retrasar la profilaxis oftálmica neonatal hasta después de la primera hora para
evitar que el contacto visual madre-bebé no sea alterado.
Para el contacto piel a piel: colocar
al neonato desnudo sobre el tórax o abdomen de su madre. Secar al niño(a) rápidamente en esta posición con
una compresa precalentada, respetando la palma de las manos y la cara del
recién nacido y preservando el vermix que protege su piel; limpiar las
secreciones de la boca y la nariz con una gasa en caso que sea necesario. Si el
recién nacido es pretérmino seguir el protocolo del servicio para control de la
temperatura No aspirar las vías respiratorias ni realizar lavado gástrico en
forma sistemática, ya que la evidencia demuestra que esto no es beneficioso
para el recién nacido y puede interferir
con el establecimiento de un patrón adecuado de respiración y succión. Cubrir a la madre y al bebé con una
manta previamente calentada y colocar
gorro y ubicar adecuadamente para evitar
accidentes o caídas.
Durante este contacto inicial se debe
permitir el libre movimiento del bebé ya que el niño probablemente buscará el
pecho a través de la caricia de la madre. El bebé recién nacido está fortalecido para reptar y llegar hasta el pezón para alimentarse, el
estímulo que este realiza con sus piernas sobre el abdomen de la madre estimula
las contracciones uterinas, favoreciendo la involución del útero. Una vez que
el bebé se haya prendido al pezón debemos permitir que termine la succión y
mantener el contacto piel a piel hasta que la madre lo desee. Durante este
proceso es muy importante la vigilancia estrecha por parte del personal
sanitario para valorar clínicamente a ambos y detectar precozmente cualquier
anormalidad.
En los partos por cesárea, los niños(as) también deben tener el contacto
piel a piel con sus madres después del nacimiento. Se debe preparar el campo
quirúrgico para realizar contacto piel con piel y acordar con el anestesista
del procedimiento para realizarlo en forma efectiva y segura. En casos de
anestesia general, se ofertará al padre realizar contacto piel a piel dentro
del quirófano o en una sala anexa a este.
El niño(a) debe ser pesado, medido y
recibir las intervenciones preventivas después de un periodo de tiempo (tal vez
después de la primera hora de vida), respetando el periodo sensible sin
interrupciones, ya que no hay un tiempo de separación seguro y la separación
siempre tiene riesgo. En RN prematuros tardíos (34-37 semanas) estables, el
procedimiento puede realizarse de igual manera, con vigilancia extrema para
identificar cualquier signos de complicación.
En resumen, el contacto piel a piel temprano debe
considerarse como una intervención universal, rutinaria de la atención de la
salud inmediatamente después del nacimiento. La implementación de esta
intervención requiere mayor consideración en comunidades de escasos recursos.
Por un lado, los factores como la temperatura ambiente, la falta de privacidad
o espacio y/o el hacinamiento pueden interferir con los posibles beneficios.
Por otro lado, el proceso puede verse alterado por el incorrecto asesoramiento
médico o de otros trabajadores de la salud materna y neonatal si ellos carecen
de las destrezas y la capacitación adecuadas en el apoyo en la lactancia
temprana, que comienza con el contacto piel a piel temprano.
3. Valoración del RN
Características anátomo-fisiológicas
Adaptación a la
vida extrauterina:
1.
Adaptación respiratoria
2.
Adaptación circulatoria
3.
Adaptación metabólica
3.1. Evaluación y
Cuidado del RN en el periodo inmediato
1.
la respiración, frecuencia cardiaca y color,
si éstos están dentro de los
Parámetros establecidos normales entonces, se da el siguiente paso, la
Finalidad es no perder tiempo en caso de que el niño necesite reanimación.
2.
Valoración con Tet de Apgar.
3.
Descartar malformaciones mayores
4.
Antropometría y primera evaluación de la edad
gestacional
El
neonato debe ser sometido a un examen completo dentro de las 24 horas posterior
al nacimiento. La evaluación física incluye la valoración de la edad
gestacional. Los test más Usados para ello son
CAPURRO y BALLARD modificado.
3.1.1.
Objetivos
Objetivo General. Proporcionar una pauta general para valorar cada área corporal y reducir al mínimo el riesgo de pasar por
alto alguna anormalidad o malformación congénita y retardar su tratamiento.
Objetivos específicos.
Planificar,
aplicar y evaluar los cuidados de
enfermería al RNAT.
3.1.2.
Valoración Física
3.1.2.1.
Control de Signos Vitales.
a.
tº
axilar: 36.5 a 37ºc.
b.
Respiración. FR normal de 30 a 60
por minuto. Durante las
primeras
6 a 8 horas posterior al nacimiento pueden alcanzar
hasta 80
por minuto.
c.
Presión arterial. Esta se
correlaciona con la edad gestacioanl,
edad pot
natal y peso al nacer.
d.
Frecuencia cardiaca: apical. 120-
a 140 por minuto. Durante
el
primer periodo de reactividad puede alcanzar
hasta 180
por minuto.
3.1.2.2.
Medidas Antropométricas
a.
Perímetro cefálico: se toma colocando la cinta
métrica alrededor de la cabeza, teniendo en cuenta pasar por de tras de la parte más sobresaliente del occipital, y
por delante a la zona frontal por encima de las cejas: normal 33- 37 cm. En el
RNAT.
b.
Perímetro torácico. Entre la circunferencia torácica y la circunferencia cefálica debe haber una diferencia de más menos 2cm.
Normalmente.
c.
Perímetro Abdominal. Este parámetro se
mide a 2 cm por encima del muñón
umbilical.
d.
Talla. : 46- 54 cm, Promedio 52 cm. Se realiza acostado.
e.
Peso.
Se registra con el niño sin ropas y en balanza bien calibrada.. Normal: 2500 a 3800 k
grs. Mayor a este peso se considera
macrosómico y por debajo es bajo peso.
Estos
parámetros son comparados con patones internacionales, los más usadas son (NCHS)
3.1.2.3.
Aspecto General
a.
Postura: flexión de la cabeza y
extremidades descansan sobre el tórax y el Abdomen.
b.
Nalgas francas: piernas
extendidas, muslos abducidos y totalmente
c. Rotados; occipucio aplanado; cuello extendido.
d.
Observar y registrar el aspecto
general: Actividad, color
de la piel, malformaciones
Congénitas evidentes.
1. Piel. El color normal de la piel de un neonato debe ser roja fuerte, suave, hinchada, impregnada en
vermis caseosa, lanugo, edema alrededor de los ojos, cara, piernas, dorso de
manos, pies, escroto o labios vulvares.
Puede encontrarse Algunas variaciones normales o anomalías mínimas:
hemangiomas maculares o manchas vinosas en
la parte posterior del cuello y frente, millos,
y la mancha mongólica en la
región sacra y glúteos; al segundo o tercer día se torna sonrosada, seca,
escamativa.
Puede presentarse también ictericia después de las 24 horas de vida;
equimosis o petequias causadas por traumatismos del parto.
2. Cabeza. Implantación del cabello; fontanelas: anterior o bregmática en forma de diamante de 2.5 a 4 cm de
diámetro y la posterior o alamboidea triangular de 0.5 a 1 cm de diámetro,
blandas y firmes.
3. Ojos. Casi siempre los tiene
cerrados, los párpados edematosos,
ausencia de lágrimas, presencia de reflejo cornial en respuesta al tacto, pupilas foto
reactivas, reflejo de parpadeo en
respuesta al tacto o a la luz. Fijación rudimentaria de la vista en objetos y
capacidad de seguirlos hasta la línea media.
4. Oídos
Observar la implantación, la parte superior del pabellón auricular debe
estar en línea horizontal con el ángulo externo del ojo. Presenta reflejo de
alarma provocado por cualquier sonido fuerte y
súbito.
El pabellón auricular es flexible, cartílago presente,
conducto auditivo externo permeable.
5. Cuello. Móvil, simétrico, corto, rodeado de pliegues cutáneos, reflejo tónico,
reflejo de enderezamiento, y reflejo de incorporación.
6. Cara. Nariz: fosas permeables, presencia de moco transparente, estornudos.
7. Boca Y Garganta: observar la integridad del paladar con una bóveda pronunciada, úvula
en la línea media; frenillo en la lengua, frenillo del labio superior, reflejo
de succión fuerte y coordinado, reflejo de búsqueda, reflejo nauseoso, salivación ausente o
mínima; mucosa y labios íntegros, comisura labial simétrica; a veces puede encontrarse las perlas de Epstein,
dientes, quistes dentarios los cuales son
variaciones normales.
8. Tórax. Antero posterior simétrico,
ligeras retracciones esternales evidentes durante la inspiración, apéndice
xifoides evidente. Variaciones en la forma del tórax en quilla, tórax de
pichón.
9. Mamas. En el neonato a término deben ser simétricas, meden 1 cm de diámetro, a veces puede haber galactorrea por influencia hormonal materna.
.
10. Pulmones: , la inspección de los pulmones
supone en primer lugar la observación de los movimientos respiratorios.
Evaluar frecuencia, ritmo (regular, irregular o periódico), la profundidad
(profunda o superficial) y la calidad (sin esfuerzo, automática, dificultosa o
laboriosa). Se registra también los sonidos respiratorios, presentes, ausentes
o disminuidos. Esto se realiza mediante la auscultación utilizando el
estetoscopio, para ello el niño debe estar relajado y no llorando.
11. Corazón. Los Ruidos son rítmicos,
sincrónicos; posición
verticalmente a lo largo del borde intercostal derecho, desde la 2da a
la quinta costilla borde esternal, línea media clavicular, horizontalmente,
desde el esternón inferior derecho a la quinta costilla en la línea clavicular
izquierda. Diagonalmente, desde el borde intercostal izquierdo en la quinta
costilla.
El punto apical se ubica en la punta del corazón, 5to. espacio línea media clavicular (PMI) |
12. Columna vertebral, debe observarse la integridad, vértebras
palpables., observar curvatura, normalmente en el recién nacido es en forma de
C debido a las curvas torácica y pélvica.
13. Abdomen El examen incluye
inspección, auscultación y palpación.
La cavidad abdominal se divide en cuadrantes: cuadrante superior
izquierdo, cuadrante inferior izquierdo, cuadrante superior derecho, y
cuadrante inferir derecho
Hígado palpable a 2-3 cm por debajo del margen costal derecho. Bazo: punta palpable al final de la primera
semana de edad.
Riñones palpables
de 1-2 cm por encima del ombligo.
El abdomen del neonato tiene forma cilíndrica, blando deprsible, ruidos
hidro- aéreos presentes, muñón umbilical
bien implantado, color nacarado, presencia de
1 vena y 2 arterias.
14.
Genitales. Verificar sexo: masculino o femenino.
Masculino, Verificar presencia de ambos
testículos en las bolsas escrotales,
color del escroto, descartar fimosis
y algunas malformaciones como epispadias, o hipospadias.
Femenino. Examinar vulva, labios mayores y menores, clítoris. Se puede
encontrar en condiciones normales una
seudo menstruación, por influencia hormonal materna. Se espera la micción
dentro de las primeras 24 horas de vidas.
15. Ano, verificar permeabilidad. La eliminación de meconio se espera entre las
24 a 48 horas después del nacimiento.
16. Caderas. Glúteos y pliegues simétricos. Descartar luxación de cadera
mediante la prueba de ortolani.
17. Extremidades. Se examinan piernas y brazos, dedos, surcos plantares,. En cada una de
las extremidades se debe comprobar la simetría de longitud y tamaño, se deben
contar los dedos de pies y manos para comprobar que son normales. A menudo se
presenta sindactilia o polidactilia. Examinar movimientos, fuerza, tono
muscular de las extremidades superiores, para descartar fractura de clavícula o
lesión del plexo braquial por trauma obstétrico.
Pulsos femorales bilaterales iguales.
Observar la forma de los huesos. Algunos niños pueden presentar anomalías como pie bot, genu
varum, equino varum.
Los pies del neonato son anchos y regordetes, el arco plantar esta
recubierto de una almohadilla de grasa.
La valoración del aspecto general incluye también una impresión global
del estado nutricional del niño, higiene, olores corporales no habituales, la
conducta: respuesta a estímulos. Las principales conductas que deben observarse
son: sueño, vigilia y actividad, como el llanto.
3,1.3. Valoración del sistema nervioso La valoración neurológica
requiere el uso de Instrumentos
adicionales.
ü Martillo de reflejos. Sirve para probar los reflejos tendinosos
profundos.
ü Un alfiler y algodón para valorar los nervios craneales.
3.1.3.3.
Valoración de reflejos
ü Búsqueda
ü Succión
ü Parpadeo
ü Prensión
ü Moro
ü Babinski
3.1.3.
Valoración de la edad gestacioanl:
Valoración de la Madurez por el Método de Capurro.
Valoración por
el Método de Ballard modificado.
Del resultado de la
evaluación se define el destino del recién nacido,
se queda
junto a la madre, va a observación con una orientación
específica
o se hospitaliza7, 11
En CIN o intermedios según la gravedad; si se da el caso en un
establecimiento periférico el niño será
transferido a un establecimiento de
mayor complejidad donde se le brinde el cuidado necesario y oportuno.
4. Plan de cuidados según Dominios
Dominio 11. Seguridad y protección.
Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario,
Preservación de las pérdidas de protección y seguridad.
Clase 6 procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporal con el objeto de proteger el organismo.
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura
corporal. Riesgo
de fallo en el
Mantenimiento de la temperatura
corporal dentro de los límites normales.
Dominio 2: Nutrición.
Clase 4. Metabolismo, procesos físicos
y químicos que se producen en los
organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la
formación de productos de desecho y energía, y la liberación de energía para
los procesos vitales.
00179. Riesgo de glucemia
Inestable.
Clase 5, hidratación.
00027 Riesgo de déficit de volumen de
líquidos.
7. Dominio 7. Rol/relaciones.
. Clase 3. Desempeño del rol: calidad del
funcionamiento de acuerdo con los
patrones socialmente esperados.
00106
Lactancia materna efectiva.
Resultados
de intervenciones para el riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal
3900
Regulación de la temperatura
800
termorregulación
1804
conocimiento de la conservación de
la energía.
2 conservación de la energía
|
801 termorregulación neonato
3800 tratamiento de la hipotermia
6680 monitorización de los signos
vitales
|
6880
cuidados al neonato
118
adaptación del RN
1819
conocimiento: asistencia a RN
|
3660 cuidado de heridas (muñón umbilical)
3590 vigilancia de la piel
2300 control de glucosa sanguínea
1630 vestir (adecuadamente de acuerdo a la
estación)
|
6486 manejo ambiental: seguridad
1819 control de riesgos
1801: conocimiento. Seguridad infantil
|
6480 manejo ambiental
6610 identificación de riesgos
6550 protección contra las infecciones
6654. vigilancia: seguridad
|
Resultados de intervenciones
para el Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
0602 Hidratación
0601 equilibrio hídrico
060201 Piel tersa
060202 Membranas mucosas
húmedas
060211 Diuresis
060221 Pulso rápido
060223 Pérdida de
peso
|
4130 Monitorización de líquidos
4120 Manejo de líquidos
6650 Vigilancia
|
Resultados
de intervenciones para la lactancia materna efectiva
0303 Autocuidados: comer
1000
establecimiento de la lactancia
materna: lactante
1010 estado de
deglución
1001
establecimiento de la lactancia:
madre.
1800 conocimiento de LM
1825 salud:
materno infantil
1700 creencias
sobre la salud
8250 cuidado del
desarrollo
|
1050 Alimentación
5244 Asesoramiento
en el lactancia
1160
monitorización nutricional
3200 Precauciones para evitar la aspiración
7110 Fomentar la implicación familiar6
480 Manejo ambiental
8274 fomentar el desarrollo: niño
|
1004 Estado
nutricional
100402 Ingesta
alimentaria
100408 Ingestión
de líquidos
100410 Tono
muscular
|
1160
Monitorización nutricional
1100 Manejo de la
nutrición:
1260 Manejo del
peso
3590 vigilancia
de la piel
|
802 regulación
metabólica
|
2130 manejo de
hipoglucemia
|
2602
funcionamiento de la familia
2603 integridad
de la familia
1500 lazos
afectivos padre- hijo
2211 ser padre
5568 educación
paterna: niño
6481 manejo:
ambiental proceso de
acercamiento
|
4920 escucha
activa
7140 apoyo a la
familia
8300 fomentar la
paternidad.
5655 enseñanza: estimulación
del bebé
5640 enseñanza.
Nutrición del bebé
5645 enseñanza:
seguridad del bebé
7170 facilitar la
presencia de la familia
|
1602 conducta de
fomento de la
Salud
|
5510 Educación
sanitaria.
|
7460 protección
de los derechos del
Paciente
7370
planificación del alta
|
7920
documentación
7980 informe de
incidencias
7960 intercambio
de información de
cuidados de salud
8120 recogida de
datos para la investigación
|
5. Referencias Bibliográficas
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de la salud, blogs.ya.com/.../Microsoft_PowerPoint__Modelo_Pender.pdf – España, acceso
4/2/12.
2. OMS/OPS, Manual AIEPI neonatal en el contexto Materno-Recién
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