viernes, 19 de julio de 2013

GUÍA PARA EL CUIDADO INTEGRAL  A  UN RECIÉN NACIDO A TÉRMINO Y VIGOROSO UTILIZANDO NANDA-NIC Y NOC.
                                                                                                       

                                                                 Autora: Enf. María Paulina Tello Delgado
Enfermera clínica en el INSN y Docente en la EEPLT, afiliada a la Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú.

Resumen.

Metodología. El presente estudio es de tipo descriptivo-aplicativo, se usó  la investigación bibliográfica de libros, revistas, guías del MINSA, y artículos científicos extraídos de base de datos indexados, para la recolección de datos de empleó el método de fichaje, web log o bitácora. En él se expone  un plan de cuidado integral aplicable a todos los RNAT en  los diferentes niveles de atención. Va especialmente dirigido a aquellas enfermeras jóvenes que  trabajan en los centros de salud y centros maternos periféricos del país, que aún no tienen la suficiente pericia en el cuidado al nuevo ser, tanto en el periodo inmediato, como en el mediato al nacimiento. Objetivo aplicar un proceso de cuidado estandarizado para asegurar intervenciones seguras y eficientes.  Se usó  la técnica de gabinete para la investigación  bibliográfica en libros, artículos científicos. Para la recolección de datos se empleó  el método de fichaje en web log o bitácora. En este estudio se considera el cuidado general al neonato vigoroso ya que, a pesar de venir al mundo en aparente  buenas condiciones pude haber algunos factores que hagan cambiar tal situación si no se interviene con anticipación y de manera oportuna y eficaz.
Se han seleccionado problemas potenciales según prioridades  y tomando en cuenta el modelo de promoción de la salud de Nola Pender1, con la finalidad de procurar el bienestar general, protección, prevención de eventuales riesgos de desequilibrio que pueden causar malestar, separación y ruptura del vínculo materno-filial, daños y secuelas, e incluso el riesgo de morir del RN. Además, responde a los objetivos del Milenio.
Cada problema tiene enunciado su definición, los resultados que se pretenden alcanzar con los cuidados planteados, las intervenciones a realizar para conseguir dichos resultados, incluyendo la codificación correspondiente y el fundamento científico  en la que se basa cada intervención. Está basado en la clasificación de la NANDA4, en los  resultados NOC y la clasificación de intervenciones de enfermería NIC3, 5, forma parte del proceso del cuidado enfermero que promueve el cuidado sistematizado, eficaz y sobre todo humano, centrado en el RN y los padres.

Palabras Clave.

Plan de cuidado, RN vigoroso, periodo inmediato, periodo mediato al nacimiento, diagnósticos de enfermería.
  
Introducción

Planificar  el cuidado de una persona humana significa, valorar todas sus dimensiones y la relación con su contexto para poder ayudarlo de manera integral individualizando sus necesidades y las de su  familia; La valoración constituye la primera fase del Proceso de atención (PAE); luego se formula  diagnósticos de enfermería en base a los cuales se planea el cuidado; se ejecuta y se evalúa para determinar si se lograron los objetivos planteados y tomar  otras decisiones.
Un plan de cuidados se define como una guía de trabajo para todas las enfermeras en cualquier nivel de atención; implica orientación lógica, mental y representación clara y esquemática de los problemas y dificultades que presenta el ser cuidado, los resultados esperados ante la intervención, acciones a desarrollar para solucionar los problemas encontrados3, 4, 5

Estas acciones se materializan en tareas concretas, claras y específicas con el fin de prevenir errores o interpretaciones subjetivas al llevarlas a la práctica. Al mismo tiempo permite desarrollar un lenguaje estandarizado que refleje la diversidad y complejidad del cuidado enfermero, trascendiendo más allá del mero desarrollo de tareas, si no, que, a la vez permita a la enfermera tomar conciencia de la importancia de dejar constancia mediante los registros de enfermería de los cambios o resultados que se han obtenido  durante el proceso del cuidado, lo cual define las características y diferencias del resto de profesionales6.

  
GUÍA PARA EL CUIDADO INTEGRAL A UN RECIÉN NACIDO A TÉRMINO Y VIGOROSO UTILIZANDO NANDA-NIC- Y NOC.
                                                                                                      
1.      Definiciones

1.1. Recién nacido.

 El cuidado de los RN es fundamental, por ser muy vulnerable a los cambios, disponen de pocos mecanismos para hacer frente a los problemas y resolver las situaciones estresantes; sus reacciones están sujetas a la influencia de factores estresantes en cada fase del desarrollo.
Los RN son los que más contribuyen al elevado índice de mortalidad infantil, según la OMS, representan el 60% de la defunciones en América Latina  y el Caribe, muchas de las cuales podrían evitarse gracias a medias sencillas y de bajo costo2.

Las tendencias en la reducción de la mortalidad neonatal revelan que los avances son lentos, persisten las desigualdades en el acceso en la atención de salud, especialmente en el primer nivel de referencia (OMS). De allí  surge la  importancia de la actuación  e intervención decisiva de la  enfermera en el cuidado durante las horas que siguen al nacimiento.

Las amenazas y riesgos en el RN pueden disminuir con intervenciones clave, como el cuidado inmediato y mediato de manera oportuna, vigilante, y poniendo énfasis en las intervenciones preventivo-promocionales, como la lactancia materna, detección temprana de signos de alarma y cuidados en el hogar2. Si la enfermera conoce a la perfección todas las características del RN  normal, le dará ventaja  para detectar oportunamente cualquier  anormalidad.

Para el buen curso del cuidado se deben incluir los aspectos emocionales, psicológicos, socio-culturales, tanto del niño como de la familia; siendo primordial, la ayuda, el apoyo para favorecer el estado de salud atendiendo y entendiendo sus necesidades emocionales. Por lo tanto no podemos separar del cuidado a la familia, en este caso el trinomio madre-padre e hijo son  indisolubles.

1.2. Recién Nacido Normal
Es aquel niño/a nacido de parto eutócico, a término (37-42 semanas de gestación, con peso entre 2,500 3,800 gr, hijo de padres sanos; no presenta malformaciones congénitas ni enfermedades hereditarias7, 11

1.3. Recién Nacido vigoroso

Es aquel niño/a que al nacer presenta llanto enérgico, buen tono muscular y una frecuencia cardiaca por encima de 100 por minuto7
El RN es una persona humana, por lo tanto en su cuidado requiere de un humanismo de punta, dado el mundo globalizado actual que cada vez es menos humano; el trato humano es indispensable, significa empatía, amor al prójimo, sensibilidad y ternura; esto exige a las enfermeras analizar en el sentido más amplio y profundo las implicancias del cuidado, combinando la tecnología con lo humanístico que ayude a logar la adaptación del nuevo ser a un entorno diferente9.
Quizá esta  aseveración nos conduzca a  las enfermeras a una nueva reflexión de cambio de PAE por Proceso del cuidado de enfermería (PCE).

1.4.     NIC. Son los tratamientos basados en el juicio clínico, que realiza el profesional de enfermaría para favorecer los resultados esperados  del cuidado  brindado a la persona, incluye todas las intervenciones. Constan de una etiqueta, una definición, un conjunto de actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la intervención y una lista de referencias3,5

1.5. NOC: Estado, conducta o percepción individual, familiar o comunitaria que se mide a lo largo de un continuo en respuesta a una intervención enfermera.
Tiene una etiqueta, una definición, una lista de indicadores para evaluar el estado de la persona cuidada en relación al resultado, una escala de Likert de cinco puntos para medir el estado del paciente y una lista de referencias utilizadas en el desarrollo del resultado3, 4.

1.6.Proceso de atención de enfermería (PAE)

El objetivo fundamental de la función de enfermería es proporcionar cuidado permanente y vigilancia continuada a las personas a su cargo, no solo en situaciones de compromiso vital, si no también a personas vulnerables tal es el caso de RN y su familia, previniendo riesgos, atendiendo sus necesidades fisiológicas, psicológicas y sociales-culturales en cuanto ser humano integral. La mejor forma de conseguirlo es aplicando el proceso enfermero4,5

El proceso enfermero es  la aplicación del método científico que permite a la enfermera ofrecer cuidados a la persona humana sana o enferma, familia y comunidad centrados en el logro de objetivos específicos.
Costa de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, cada una de ellas  cuenta con un instrumento que  permite pasar del proceso de atención de enfermería netamente teórico a un sistema de trabajo práctico.

El proceso de enfermería se traduce en el cotidiano a través del plan de cuidados y los registros. El plan de cuidados dirigido a la persona humana en su integralidad como sujeto y objeto del cuidado, único e irrepetible, miembro de una familia, de una sociedad y perteneciente a  un contexto. No se puede separar el todo de sus partes ni las partes del todo. El ser humano es un todo indivisible por lo tanto el cuidado es integral9, 10. Es signo de humanización considerar a la persona en un sentido global, sin  reduccionismos ni olvidos de cada una de sus dimensiones9


1.6.1. Esquema del proceso de atención de enfermería
(Autora)

constantes.
Estado 1.7.  Las necesidades  Psico-espirituales del ser humano

Cada persona sana o enferma, vive de un modo distinto su experiencia tanto en la salud, como en la enfermedad; son personas cuyas relaciones difícilmente gozan de un equilibrio estable, necesitan que sus derechos y sentimientos sean respetados, necesitan sentirse en medio de una relación auténtica, que alguien les exprese un sincero interés9, 10; las enfermeras debemos procurar analizar estas necesidades, pensemos que para brindar un cuidado se requiere de ciertos actos, gestos, modalidades y muestras de cariño.
En el caso de los RN muchas veces las enfermeras suplimos a las madres, no remplazamos, ayudamos en su adaptación al mundo extrauterino y a las madres y padres tratamos de apoyarlos en esta nueva tarea.

1.8. Diagnósticos de enfermería.

Diagnósticos de enfermería. Se  define como un juicio clínico de respuestas individuales, familiares o de una comunidad a problemas de salud/ o proceso vitales reales o potenciales, que proporciona la base para elegir las intervenciones enfermero y conseguir resultados de los que se es responsable. Los elementos son la etiqueta, la definición del diagnóstico, las características definitorias y factores relacionados. NANDA4, 5, 6

El uso de diagnóstico enfermero, según Baer comporta muchas ventajas para los profesionales, facilitan y permiten: organizar, definir y desarrollar el conocimiento enfermero; identificar y describir el dominio y alcance de la práctica enfermera; centrar los cuidados en la respuesta del enfermo a los problemas de salud, estableciendo las situaciones concretas en las que los usuarios requieren intervenciones enfermera; brindar cuidados individualizados e integrales; evaluar la calidad de los cuidados12.
Los diagnósticos aplicados para este estudio han sido seleccionados de acuerdo a las características de asistencia a este tipo de pacientes, están relacionados con los resultados que se pretenden  alcanzar con las intervenciones propuestas, se han seleccionado de igual forma los indicadores más utilizados.

2.         Cuidado Inmediato al Recién nacido7, 11

          2.1. Apego12

La primera intervención directa de la enfermera sobre el RN es fomentar el apego madre-niño a través del contacto piel a piel. Las madres son quienes satisfacen de manera directa las necesidades vitales y emocionales del niño y también son la fuente principal de alimentación y estimulación. Muchos estudios han mostrado que la temperatura, la oxigenación, la frecuencia cardiaca y otros parámetros fisiológicos se mantienen normales con el contacto piel con piel. Este se ha convertido en uno de los métodos importantes para humanizar los cuidados neonatales.  Como ha escrito el Dr. Sola en 1987, este tipo de prácticas refuerza el vínculo afectivo, imprescindible para mejorar el desarrollo del niño.
En las últimas décadas se han documentado los  efectos perjudiciales de la separación en forma precoz y continua del niño, y se ha demostrado que las primeras horas tras el parto son cruciales para la aparición del víncu­lo madre/padre-hijo y para la instauración de la lactancia materna. Ambos hechos, el proceso de vinculación y la lactancia materna, influirán de forma determinante en el estado de salud del niño/a y en su desarrollo.
          2.1. 2. Fundamento del contacto Piel a piel
El contacto piel a piel entre la madre y el neonato sano en el momento del nacimiento reduce el llanto al nacer, mejora la interacción entre la madre y el recién nacido, favorece el apego, mantiene al neonato con temperatura adecuada, facilita la estabilidad cardio-respiratoria y ayuda a las mujeres a lactar con éxito y durante más tiempo. Además, no presenta efectos negativos aparentes a corto o a largo plazo.

A pesar que en el año 2008 hubo algunos reportes de casos que describían muertes súbitas en recién nacidos durante las primeras horas de vida,  los datos de los casos son similares a los que aparecían previamente a la práctica del contacto piel con piel y que también referían muertes inesperadas en la maternidad. Por ello es fundamental que todo proceso de contacto piel con piel esté supervisado por un profesional de enfermería con experiencia en la valoración de recién nacidos para detectar complicaciones precozmente y actuar en forma oportuna.

               2.1.3. Importancia del contacto piel a piel precoz – Sala de partos
La Convención sobre los Derechos del Niño(a) reconoce que cada niño(a) tiene un derecho inherente a la vida, y a asegurar su supervivencia y desarrollo. Por su parte, las madres tienen derecho a este conocimiento, a no ser separadas de sus hijos y recibir la ayuda necesaria para  el inicio de la Lactancia Materna (LM) en los primeros minutos o las primeras horas de la vida, el contacto piel a piel inicia en ese momento, es una acción que  entre otros beneficios ayuda a las madres y a los niños/as a alcanzar una LM óptima (paso 4 de los Diez Pasos de la IHAN (Iniciativa para la humanización de la asistencia al nacimiento y la lactancia)

Cada año, nuevas evidencias científicas y epidemiológicas contribuyen a nuestro conocimiento sobre la función de la lactancia en la sobrevida, el crecimiento y el desarrollo de los niños, así como en la salud y el bienestar de la madre. Los beneficios que brinda el contacto piel a piel, como el tacto, el olor y la temperatura, pueden favorecer el inicio exitoso de la lactancia. Por tanto esta práctica debe considerarse una intervención sanitaria beneficiosa, económica y factible, especialmente, en lugares que carecen de agua potable y de condiciones de salubridad donde la lactancia puede salvar vidas.

Organismos internacionales e investigadores han demostrado que el contacto piel a piel en la primera hora posterior al nacimiento es trascendental en la vida del ser humano, documentando el efecto de la primera puesta al pecho del recién nacido sobre la mortalidad infantil. Por ejemplo, un estudio reciente realizado en Ghana mostró que el fomento del inicio temprano en la lactancia ofrece la posibilidad de hacer una gran contribución al logro de los objetivos de desarrollo del Milenio respecto de la sobrevida del niño. El estudio señala que se podría evitar el 16% de las muertes neonatales si se amantara a todos los neonatos a partir del primer día de vida y el 22% si se lo hiciera dentro de la primera hora.

Lamentablemente, los patrones de lactancia actuales aún distan mucho del nivel recomendado y existe una notable variación entre las regiones.
Los neonatos sanos colocados sobre el abdomen o pecho materno (contacto piel a piel) inmediatamente después del nacimiento demuestran capacidades notables: están alertas, son  estimulados por la caricia de sus madres realzando las sensaciones de afecto, pueden reptar a través del abdomen de su madre y alcanzar el pecho para alimentarse, huelen y tocan el pezón de su madre estimulando su formación y la producción de leche materna al iniciar la succión y  alimentación. Esta secuencia de eventos es importante para la supervivencia de los niños (Windstrom y cols. 1987).

Este primer contacto piel a piel también produce un potente estímulo vagal que, entre otros efectos, libera oxitocina materna produciendo un incremento de la temperatura de la piel de las mamas de la madre, lo que proporciona calor al recién nacido que es especialmente importante para los niños(as) pequeños y de bajo peso, mejorando la  regulación de la temperatura (Gomez-Papí 1998). El tocar y succionar el pecho y la consiguiente liberación de la oxitocina materna también favorece las contracciones uterinas, ayuda a la expulsión de la placenta y reduce el sangrado materno después posparto. La oxitocina también  estimula a otras hormonas favoreciendo  la relajación en la madre. El contacto piel a piel inmediato favorece entonces la adaptación del neonato, quien está más tranquilo y protegido.
          2.1.4. Importancia del contacto piel a piel y amamantamiento dentro de la
                     Primera hora de vida.

Siempre que el estado del niño la permita, hay que favorecer el contacto total y precoz piel a piel y el amamantamiento temprano en la primera hora de vida ya que se asocia al amamantamiento exclusivo y a una duración más prolongada de la lactancia13, lo que trae consecuentemente una mejor salud y la reducción de la mortalidad infantil.
Las bacterias de las madres generalmente son inofensivas, colonizan el intestino del RN a través de la leche materna y compiten con bacterias más dañinas, propias del equipo salud y del ambiente, evitando así que estas causen infección.

La leche materna contiene factores protectores. El calostro es rico en células inmunológicamente activas, anticuerpos y otras proteínas protectoras. Por ello es muy útil para regular el sistema inmune neonatal protegiendo contra diversas infecciones. Además,  contiene factores de crecimiento que ayudan a madurar y a mejorar la función del intestino. Esto hace más difícil que los microorganismos y las sustancias alergénicas se desarrollen en el cuerpo de los niños(as). El calostro también estimula el peristaltismo, facilitando la eliminación de meconio y así la excreción de bilirrubina. Por otro lado, tiene también factores estimulantes y hormonas que favorecen mejores niveles de glicemia (Christensson 1992) en los primeros días de vida y es rico en vitamina A, que ayuda a proteger la visión  y a reducir infecciones.

El contacto temprano piel a piel tiene mucha importancia y fortalece el vínculo afectivo madre/hijo (Porter 2004), importante para el desarrollo durante la infancia .Si bien la existencia de contacto piel a piel ha mostrado escasas o ninguna diferencia significativa en algunos de los resultados fisiológicos de los recién nacidos ,  existe evidencia que este cuidado  ofrece ciertos beneficios clínicos, en especial con respecto a la lactancia materna y el llanto .Las madres en general experimentan una  gran alegría  con este primer encuentro con su hijo(a); los padres a menudo comparten este placer, fortaleciendo el proceso de vinculación entre la madre, el padre y el niño(a).

            2.1.5. ¿Qué recién nacidos debe iniciar contacto piel a piel en la primer hora
                        de vida?
Si en el momento del nacimiento el niño tiene un llanto vigoroso, adquiere un color sonrosado, tiene buen tono, procede de una gestación a término o cercano al término  y el líquido amniótico es claro, se debe favorecer el contacto inmediato madre-hijo. En aquellos niños con LAM (líquido amniótico meconial) que tienen buen estado al nacer y son vigorosos, el contacto piel a piel ayuda a su adaptación en el periodo de transición.

            2.1.6. ¿Cómo iniciar el contacto piel a piel y  lactancia materna en la primera
                         Hora de vida?
Las medidas que favorecen estas acciones deben ser precoces e incluyen: Educar y promoverlas durante el control prenatal, enfatizar los beneficios de la presencia de acompañamiento por la pareja u otro referente afectivo como apoyo a las madres, no  utilizar medidas  farmacológicas durante el trabajo de parto y, en lo posible, tratar de  sustituirlas por otras medidas como masaje, aromaterapia,  y libertad de movimiento. Finalmente, y de acuerdo a políticas institucionales, permitir que el parto ocurra en la posición preferida por la madre.

El recién nacido que se encuentra sano y estable debe permanecer junto a su madre. No existe justificación para su separación. Se recomienda  retrasar aquellas técnicas de control rutinarias que interfieran en el fortalecimiento del vínculo afectivo y que puedan realizarse una vez que el bebé haya estado en contacto piel con piel con la madre y ya esté estabilizado. La OMS recomienda retrasar la profilaxis oftálmica neonatal hasta después de la primera hora para evitar que el contacto visual madre-bebé no sea alterado.

Para el contacto piel a piel: colocar al neonato desnudo sobre el tórax o abdomen de su madre. Secar  al niño(a) rápidamente en esta posición con una compresa precalentada, respetando la palma de las manos y la cara del recién nacido y preservando el vermix que protege su piel; limpiar las secreciones de la boca y la nariz con una gasa en caso que sea necesario. Si el recién nacido es pretérmino seguir el protocolo del servicio para control de la temperatura No aspirar las vías respiratorias ni realizar lavado gástrico en forma sistemática, ya que la evidencia demuestra que esto no es beneficioso para el recién nacido y  puede interferir con el establecimiento de un patrón adecuado de respiración y  succión. Cubrir a la madre y al bebé con una manta previamente calentada  y colocar gorro y ubicar adecuadamente  para evitar accidentes o caídas.

Durante este contacto inicial se debe permitir el libre movimiento del bebé ya que el niño probablemente buscará el pecho a través de la caricia de la madre. El bebé recién nacido está  fortalecido para reptar y  llegar hasta el pezón para alimentarse, el estímulo que este realiza con sus piernas sobre el abdomen de la madre estimula las contracciones uterinas, favoreciendo la involución del útero. Una vez que el bebé se haya prendido al pezón debemos permitir que termine la succión y mantener el contacto piel a piel hasta que la madre lo desee. Durante este proceso es muy importante la vigilancia estrecha por parte del personal sanitario para valorar clínicamente a ambos y detectar precozmente cualquier anormalidad.

En los partos por cesárea,  los niños(as) también deben tener el contacto piel a piel con sus madres después del nacimiento. Se debe preparar el campo quirúrgico para realizar contacto piel con piel y acordar con el anestesista del procedimiento para realizarlo en forma efectiva y segura. En casos de anestesia general, se ofertará al padre realizar contacto piel a piel dentro del quirófano o en una sala anexa a este.

El niño(a) debe ser pesado, medido y recibir las intervenciones preventivas después de un periodo de tiempo (tal vez después de la primera hora de vida), respetando el periodo sensible sin interrupciones, ya que no hay un tiempo de separación seguro y la separación siempre tiene riesgo. En RN prematuros tardíos (34-37 semanas) estables, el procedimiento puede realizarse de igual manera, con vigilancia extrema para identificar cualquier signos de complicación.

En resumen, el contacto piel a piel temprano debe considerarse como una intervención universal, rutinaria de la atención de la salud inmediatamente después del nacimiento. La implementación de esta intervención requiere mayor consideración en comunidades de escasos recursos. Por un lado, los factores como la temperatura ambiente, la falta de privacidad o espacio y/o el hacinamiento pueden interferir con los posibles beneficios. Por otro lado, el proceso puede verse alterado por el incorrecto asesoramiento médico o de otros trabajadores de la salud materna y neonatal si ellos carecen de las destrezas y la capacitación adecuadas en el apoyo en la lactancia temprana, que comienza con el contacto piel a piel temprano.

3.      Valoración del RN
Características anátomo-fisiológicas
Adaptación a la vida extrauterina:
1.    Adaptación respiratoria
2.    Adaptación circulatoria
3.    Adaptación metabólica


3.1. Evaluación y Cuidado del RN  en el periodo inmediato

1.                  la respiración, frecuencia cardiaca y color, si éstos están dentro de los
            Parámetros establecidos normales entonces, se da el siguiente paso, la
            Finalidad es no perder tiempo en caso de que  el niño necesite reanimación.
2.                  Valoración con Tet de Apgar.
3.                  Descartar malformaciones mayores
4.                  Antropometría y primera evaluación de la edad gestacional

El neonato debe ser sometido a un examen completo dentro de las 24 horas posterior al nacimiento. La evaluación física incluye la valoración de la edad gestacional.  Los test más Usados  para ello son  CAPURRO y  BALLARD modificado.

3.1.1.                Objetivos

Objetivo General. Proporcionar una pauta general para valorar  cada área corporal y     reducir al mínimo el riesgo de pasar por alto alguna anormalidad o malformación congénita y retardar  su tratamiento.

Objetivos específicos.
Planificar, aplicar y evaluar  los cuidados de enfermería  al RNAT.

3.1.2.               Valoración Física

3.1.2.1.              Control de Signos Vitales.

a.    tº  axilar: 36.5 a 37ºc.
b.   Respiración. FR normal de 30 a 60 por minuto. Durante las
     primeras 6 a 8 horas posterior al nacimiento pueden alcanzar 
     hasta 80 por minuto.
c.    Presión arterial. Esta se correlaciona con la edad gestacioanl,
     edad pot natal y peso al nacer.
d.   Frecuencia cardiaca: apical. 120- a 140 por minuto. Durante
     el primer periodo de reactividad puede  alcanzar hasta 180
     por minuto.


3.1.2.2.                       Medidas Antropométricas

a.        Perímetro cefálico: se toma colocando la cinta métrica alrededor de la cabeza, teniendo en cuenta  pasar por de tras de  la parte más sobresaliente del occipital, y por delante a la zona frontal por encima de las cejas: normal 33- 37 cm. En el RNAT.
b.        Perímetro torácico. Entre la circunferencia  torácica y la circunferencia cefálica  debe haber una diferencia de más menos 2cm. Normalmente.
c.         Perímetro Abdominal. Este parámetro se mide  a 2 cm por encima del muñón umbilical.
d.        Talla. : 46- 54 cm,  Promedio 52 cm. Se realiza acostado.
e.         Peso.  Se registra con el niño sin ropas y en balanza  bien calibrada.. Normal: 2500 a   3800 k grs. Mayor a  este peso se considera macrosómico y  por debajo es  bajo peso.
       Estos parámetros son comparados con patones internacionales, los más usadas son (NCHS)

3.1.2.3.                         Aspecto General

a.       Postura: flexión de la cabeza y extremidades descansan sobre el tórax y el Abdomen.      
b.      Nalgas francas: piernas extendidas, muslos abducidos y totalmente 
c.       Rotados; occipucio aplanado; cuello extendido.
d.      Observar y registrar el aspecto general: Actividad, color  
      de la piel, malformaciones  Congénitas evidentes. 
                  
1.      Piel. El color normal de la piel de un neonato debe ser  roja fuerte, suave, hinchada, impregnada en vermis caseosa, lanugo, edema alrededor de los ojos, cara, piernas, dorso de manos, pies, escroto o labios vulvares.
Puede encontrarse Algunas variaciones normales o anomalías mínimas: hemangiomas  maculares o manchas vinosas en la parte posterior del cuello y frente, millos,  y la mancha mongólica en  la región sacra  y glúteos; al segundo  o tercer día se torna sonrosada, seca, escamativa.
Puede presentarse también ictericia después de las 24 horas de vida; equimosis o petequias causadas por traumatismos del parto.

2.      Cabeza. Implantación del cabello; fontanelas: anterior o bregmática  en forma de diamante de 2.5 a 4 cm de diámetro y la posterior o alamboidea triangular de 0.5 a 1 cm de diámetro, blandas  y firmes.

3.      Ojos. Casi siempre  los tiene cerrados,  los párpados edematosos, ausencia   de lágrimas, presencia  de reflejo cornial  en respuesta al tacto, pupilas foto reactivas, reflejo  de parpadeo en respuesta al tacto o a la luz. Fijación rudimentaria de la vista en objetos y capacidad de seguirlos hasta la línea media.

4.      Oídos
Observar la implantación, la parte superior del pabellón auricular debe estar en línea horizontal con el ángulo externo del ojo. Presenta reflejo de alarma   provocado por cualquier sonido fuerte y súbito.
El pabellón auricular es flexible, cartílago presente, conducto    auditivo externo permeable.

5.      Cuello. Móvil, simétrico, corto, rodeado de pliegues cutáneos, reflejo tónico, reflejo de enderezamiento, y reflejo de incorporación.

6.      Cara. Nariz: fosas permeables, presencia de moco transparente, estornudos.

7.      Boca Y Garganta: observar la integridad del paladar con una bóveda pronunciada, úvula en la línea media; frenillo en la lengua, frenillo del labio superior, reflejo de succión fuerte  y coordinado, reflejo de búsqueda, reflejo nauseoso, salivación ausente o mínima; mucosa y labios íntegros, comisura labial simétrica;  a veces puede encontrarse las perlas de Epstein, dientes, quistes dentarios  los cuales son variaciones normales.

8.      Tórax.  Antero posterior simétrico, ligeras retracciones esternales evidentes durante la inspiración, apéndice xifoides evidente. Variaciones en la forma del tórax en quilla, tórax de pichón.

9.      Mamas.  En el neonato a término  deben ser simétricas, meden 1  cm de diámetro, a veces puede haber  galactorrea por influencia hormonal materna.
.
10.  Pulmones: , la inspección de los pulmones  supone en primer lugar la observación de los movimientos respiratorios. Evaluar frecuencia, ritmo (regular, irregular o periódico), la profundidad (profunda o superficial) y la calidad (sin esfuerzo, automática, dificultosa o laboriosa). Se registra también los sonidos respiratorios, presentes, ausentes o disminuidos. Esto se realiza mediante la auscultación utilizando el estetoscopio, para ello el niño debe estar relajado y no llorando.

11.  Corazón. Los Ruidos son rítmicos,  sincrónicos; posición  verticalmente a lo largo del borde intercostal derecho, desde la 2da a la quinta costilla borde esternal, línea media clavicular, horizontalmente, desde el esternón inferior derecho a la quinta costilla en la línea clavicular izquierda. Diagonalmente, desde el borde intercostal izquierdo en la quinta costilla.
El punto apical se ubica en la punta del corazón,
5to. espacio línea media clavicular  (PMI)
                                                                                      
12.  Columna vertebral, debe  observarse la integridad,  vértebras palpables., observar curvatura, normalmente en el recién nacido es en forma de C debido a las curvas torácica y pélvica.

13.  Abdomen  El examen incluye inspección, auscultación y palpación.
La cavidad abdominal se divide en cuadrantes: cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior izquierdo, cuadrante superior derecho, y cuadrante inferir derecho
Hígado palpable a 2-3 cm por debajo del margen costal derecho.   Bazo: punta palpable al final de la primera semana de edad.
Riñones palpables  de 1-2 cm por encima del ombligo.
El abdomen del neonato tiene forma cilíndrica, blando deprsible, ruidos hidro-  aéreos presentes, muñón umbilical bien implantado, color nacarado, presencia de  1 vena y 2  arterias.

14.  Genitales. Verificar sexo: masculino o femenino.

Masculino,  Verificar presencia de ambos testículos en las bolsas escrotales,  color del     escroto, descartar fimosis y algunas malformaciones como epispadias, o hipospadias.

Femenino. Examinar vulva, labios mayores y menores, clítoris. Se puede encontrar en   condiciones normales una seudo menstruación, por influencia hormonal materna. Se espera la micción dentro de las primeras 24 horas de vidas.

15.  Ano, verificar permeabilidad. La eliminación de meconio se espera entre las 24 a 48 horas  después del nacimiento.

16.  Caderas. Glúteos y pliegues simétricos. Descartar luxación de cadera
                      mediante    la prueba de ortolani.

17.  Extremidades. Se examinan piernas y brazos, dedos, surcos plantares,. En cada una de las extremidades se debe comprobar la simetría de longitud y tamaño, se deben contar los dedos de pies y manos para comprobar que son normales. A menudo se presenta sindactilia o polidactilia. Examinar movimientos, fuerza, tono muscular de las extremidades superiores, para descartar fractura de clavícula o lesión del plexo braquial por trauma obstétrico.
Pulsos femorales bilaterales iguales.
Observar la forma de los huesos. Algunos niños pueden presentar  anomalías como  pie  bot,  genu  varum, equino varum.
Los pies del neonato son anchos y regordetes, el arco plantar esta recubierto de una almohadilla de grasa.

La valoración del aspecto general incluye también una impresión global del estado nutricional del niño, higiene, olores corporales no habituales, la conducta: respuesta a estímulos. Las principales conductas que deben observarse son: sueño, vigilia y actividad, como el llanto.
               
      3,1.3. Valoración del sistema nervioso La  valoración neurológica
               requiere el uso de  Instrumentos adicionales.
ü Martillo de reflejos. Sirve para probar los reflejos tendinosos profundos.
ü Un alfiler y algodón para valorar los nervios craneales.
               
                   3.1.3.3. Valoración de reflejos                                   
ü Búsqueda
ü Succión
ü Parpadeo
ü Prensión
ü Moro
ü Babinski

3.1.3.          Valoración de la edad gestacioanl:
                                    Valoración de la Madurez por el Método de Capurro.
                                    Valoración por el Método de Ballard modificado.
                                     Del resultado de la evaluación se define el destino del recién nacido,
                                    se queda junto a la madre, va a observación con una orientación
                                    específica o se  hospitaliza7, 11

En CIN o intermedios según la gravedad; si se da el caso en un
establecimiento periférico el niño será transferido a un  establecimiento de mayor complejidad donde se le brinde el cuidado necesario y oportuno.

4.      Plan de cuidados según Dominios

Dominio 11.  Seguridad y protección.
Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario,
Preservación de las pérdidas de protección y seguridad.
Clase 6 procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporal con  el objeto de proteger el organismo.
 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.  Riesgo de fallo en el
 Mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Dominio  2: Nutrición.
Clase 4. Metabolismo, procesos  físicos y químicos que se producen en los  organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la formación de productos de desecho y energía, y la liberación de energía para los procesos vitales.
00179. Riesgo de glucemia Inestable.
           Clase 5, hidratación.
    00027 Riesgo de déficit de volumen de líquidos.


      7. Dominio 7. Rol/relaciones.
       . Clase  3. Desempeño del rol: calidad del funcionamiento de acuerdo con           los 
  patrones socialmente esperados.
           00106 Lactancia  materna efectiva.
 
    Resultados de intervenciones para el riesgo de desequilibrio de la temperatura   corporal
3900 Regulación de la temperatura
800 termorregulación
1804 conocimiento de la conservación de
         la energía.
2 conservación de la energía

801 termorregulación  neonato
3800 tratamiento de la hipotermia
6680 monitorización de los signos vitales

6880 cuidados al neonato
118 adaptación del RN
1819 conocimiento: asistencia a RN
3660 cuidado de heridas (muñón umbilical)
3590 vigilancia de la piel
2300 control de glucosa sanguínea
1630 vestir (adecuadamente de acuerdo a la estación)
6486 manejo ambiental: seguridad
1819 control de riesgos
1801: conocimiento. Seguridad infantil
6480 manejo ambiental
6610 identificación de riesgos
6550 protección contra las infecciones
6654. vigilancia: seguridad


Resultados de intervenciones para el Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

0602 Hidratación
0601 equilibrio hídrico
060201 Piel tersa
060202 Membranas mucosas
            húmedas
060211 Diuresis
060221 Pulso rápido
060223 Pérdida de peso
4130 Monitorización de líquidos
4120 Manejo de líquidos
6650 Vigilancia
  
Resultados de intervenciones para la lactancia materna efectiva
       
0303 Autocuidados: comer
1000 establecimiento de la lactancia
         materna: lactante
1010 estado de deglución
1001 establecimiento de la lactancia:
        madre.
1800 conocimiento de LM
1825 salud: materno infantil
1700 creencias sobre la salud
8250 cuidado del desarrollo
1050 Alimentación
5244 Asesoramiento en el lactancia
1160 monitorización nutricional
3200 Precauciones para evitar la aspiración
7110 Fomentar la implicación familiar6
480 Manejo ambiental
8274 fomentar el desarrollo: niño

1004 Estado nutricional
100402 Ingesta alimentaria
100408 Ingestión de líquidos
100410 Tono muscular

1160 Monitorización nutricional
1100 Manejo de la nutrición:
1260 Manejo del peso
3590 vigilancia de la piel

802 regulación metabólica
2130 manejo de hipoglucemia

2602 funcionamiento de la familia
2603 integridad de la familia
1500 lazos afectivos padre- hijo
2211 ser padre
5568 educación paterna: niño
6481 manejo: ambiental proceso de
         acercamiento
4920 escucha activa
7140 apoyo a la familia
8300 fomentar la paternidad.
5655 enseñanza: estimulación del bebé
5640 enseñanza. Nutrición del bebé
5645 enseñanza: seguridad del bebé
7170 facilitar la presencia de la familia

1602 conducta de fomento de la
         Salud
5510 Educación sanitaria.
7460 protección de los derechos del
         Paciente
7370 planificación del alta
7920 documentación
7980 informe de incidencias
7960 intercambio de información de
         cuidados de salud
8120 recogida de datos para la investigación


 5.      Referencias Bibliográficas

1.      Pender, N,  Modelo de promoción de la salud, blogs.ya.com/.../Microsoft_PowerPoint__Modelo_Pender.pdfEspaña, acceso 4/2/12.

2.      OMS/OPS, Manual AIEPI neonatal en el contexto Materno-Recién nacido-salud infantil. Abstractos de la Biblioteca Cochane Plus. www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-aiepiclinico.htm, acceso 6/02/12.

3.      NANDA Internacional, Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación,2009-2011, editado por:  T. Heather Herdman, editorial  EL SEVIER, España , 2010.

4.      Bulechek, G. Butcher, H, MCCloskey D, Editores, clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ta. Edición, editorial ELSEVIER, España, 2010. Tomo I, II.

5.      Interrelaciones NANDA, NOC, Y NIC, Editores. Johnson, M. Bulechek, G. Butcher, H.McCloskey, J. Maas, M. Moorhead, S. Swanson, E.            2ª edición, editorial ELSEVIR, Edición en español, Madrid, 2007.

6.      Álvarez R, Fernández L, Álvarez F, López, C. Lago, Asumiendo competencias desde la aplicación NANADA, NIC, NOC en la práctica clínica. A, Enfermería Global, Docencia y formación, ISS 1695. 6141, N° 11, Noviembre 2007.
 www. Um.es/eglobal/. Acceso 13 de Marzo, 2012.
    
7.      Los primeros días del Recién nacido,
www.neyro.com/pdf/primerosdias.pdf. SimilaresHaz hecho público que te gusta. Deshacer
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8.      Waldow,R, cuidar. Expresión Humanizadora, PALABRA ediciones, México, 2008.

9.      Bermejo,J.C,   Que es humanizar la salud, pág. 10, Madrid, 2003.

10.  Boff. L, Saber cuidar: éticas do humano. Compaixão la terra, Editores Vozes, Brasil, 1999.

11.  Recién nacido normal
 Formato de archivo: PDF/Adobe Acrobat, acceso 5 /02/12

12.    Montes Bueno, María Teresa, Martínez Hidalgo María V, Placencia Odaz María Jovita, Mendoza Zenaida, López Irama, Sandra Groso, Ferreyra Pablo, ,Recomendaciones del capítulo de enfermería de SIBEN. Práctica clínica del contacto piel a piel en neonatología.

13.  (Moore, Anderson, Lactancia materna 2007, http://kangaroo.javeriana.edu.co)

14.  Díaz.M, Martin, plan de cuidados ge,nerales de una Unidad de cuidados intensivos   
            Pediátricos, NURE53protocolo-planucip 296201113154.pdf, Julio-Agosto, España,
            2011. Acceso 5/03/12.