lunes, 10 de noviembre de 2014

¿CUIDADO INVISIBLE O CUIDADO HUMANIZADO? EN EL COTIDIANO ENFERMERA


     ¿CUIDADO INVISIBLE O CUIDADO HUMANIZADO? EN EL COTIDIANO ENFERMERA

                                                     Autora: Enfermera  María Paulina Tello Delgado.
                                                                   INSN-Lima Perú.

Resumen

En este ensayo se presenta  una aproximación a esa dimensión del cuidado  enfermera en su cotidiano, ese cuidado que resulta invisible, que no se mide, ni aparece registrado, un cuidado que tiene que ver con la dimensión más humana de la enfermería. Cuidado invisible se entiende como un conjunto de intervenciones fruto de la observación atenta, la empatía, el conocimiento y la experiencia, que llevan a las enfermeras a la elaboración de juicios profesionales y éticos deliberados, altamente centrados en las necesidades de cada “ser cuidado”.  Intervenciones  que a menudo no son registradas ni valoradas institucionalmente, sin embargo, ocupan tiempo de trabajo y sobre todo,  tienen un impacto positivo en el bienestar, autonomía y seguridad de las personas a quienes se brinda el cuidado. Ese cuidado diferenciado para cada etapa de la vida, desde un  recién nacido, hasta la senectud; un cuidado para la vida o para  la trascendencia de la muerte, allí está la enfermera presente, silenciosa, solícita, pero a la vez invisible, generando conocimiento, respeto y ayuda mutua, rescatando siempre la dignidad humana dentro de un marco de amor.

Palabras clave. Cuidado, cuidado invisible, enfermera.




¿CUIDADO INVISIBLE O CUIDADO HUMANIZADO? EN EL COTIDIANO ENFERMERA

Introducción

“La meta de enfermería en sí es brindar cuidado,
Pero, esto no tiene sentido si no se comprende
en esencia el significado de Cuidar”

Nelly Rivera
En las ciencias médicas aun persiste la orientación biologísta, dirigida hacia la curación, hacia la resolución física de la patología. Sin embargo, en las últimas décadas se está abordando sobre el cuidado humanizado, dentro del cual se enmarca el cuidado invisible, término poco difundido en nuestro contexto.
Cuidado invisible se entiende como un conjunto de intervenciones fruto de la observación atenta, la empatía, el conocimiento y la experiencia, que llevan a las enfermeras a la elaboración de juicios profesionales y éticos deliberados, altamente centrados en las necesidades de cada “ser cuidado”. Dichas intervenciones a menudo no son registradas ni valoradas institucionalmente, sin embargo, ocupan tiempo de trabajo y sobre todo,  tienen un impacto positivo en el bienestar, autonomía y seguridad de las personas a quienes se brinda el cuidado, (Huércanos, 2010).
Ese cuidado diferenciado para cada etapa de la vida del ser humano, desde un  recién nacido, hasta la senectud; un cuidado para la vida o para  la trascendencia de la muerte, allí está la enfermera presente, silenciosa, solícita, pero a la vez, invisible su actuar. Por lo tanto no se reconoce aquella  palmadita de aliento a una madre desconsolada,  o el acomodar de una almohada, cuidar la intimidad y el confort, mostrar disponibilidad, acompañamiento, dar un abrazo, una caricia a un niño asustado y solitario en un ambiente hospitalario desconocido, o responder con sonrisas  a la sonrisa de un niño, juguetear con él, haciendo más llevadero la enfermedad y disipar  un poco la pena y sufrimiento por el alejamiento de su hogar, de su familia; conjugar sus lagrimas con ternura, consolarlo, fortalecerlo ante el dolor físico por un tratamiento o procedimiento invasivo, velar su sueño en las noches  frías de invierno o en los cálidos veranos, “como lo hace una madre”, o  algún momento ser las piernas o brazos de aquel anciano desvalido; es decir estar siempre en disposición de mostrar una presencia amorosa, no solo de cuidadora, si no de madre,  amiga o hermana, teniendo siempre respeto por la manera de sentir y de vivir de cada una de las personas cuidadas, sin dejar de ser ella misma.
En uno de tantos día de cuidar a niños y a sus madres de diferentes partes de nuestro país, vi a una madre, sentada, triste con la cara entre las manos, un poco desgreñada, la toque sobre el hombre y le pregunté ¿Qué le sucede?, me miró y con el seño fruncido me contestó “extraño mi tierra, mi casa, el aire fresco, el sol radiante de las mañanas que aparece tras las montañas, también extraño el canto de los pajaritos (sonríe tenuemente; vivo cerca del lago, hay muchos peces a diario comemos pescado fresco; llevo cuatro meses aquí y no sé cuantos más me quedan, me siento cansada, no salgo a la calle, tengo miedo, no conozco a nadie, no tengo familia aquí,  finaliza diciendo todo sea por la salud de mi hijo”(suspira profundo y calla). Escuchar a esta persona con atención e interés es cuidar, es ayudar a liberar  su desasosiego.
Así por el estilo, si comienzo a escribir todos los diálogos y discursos que se establece con las personas dentro de un ambiente hospitalario en nuestro día, a día, llenaría páginas de páginas; entonces pregunto ¿no creen que interrelacionarse, dar un poquito de nuestro tiempo, acompañar, escuchar, dar una palabra de aliento, ayudamos a las personas en su pesar, ayudamos a liberar sus tenciones?, Las enfermeras somos seres humanos, por lo tanto tenemos también problemas y dificultades de diversa índole, pero nos olvidamos de lo nuestro para ayudar a nuestro prójimo ¿no es acaso cuidado?, lamentablemente este cuidado no se registra en ninguna parte de la Historia clínica, por lo que queda invisible.
Así mismo  la enfermera realiza otras acciones muy profesionales, pero que no se reflejan en ningún lugar, con lo que las propias profesionales las hacemos invisibles (actividades de drenaje emocional, asesoría de salud, capacitación para el auto cuidado, etc.);  actividades que demanda por parte de la enfermera un sobre esfuerzo, hasta hoy relegado al reconocimiento institucional,  a pesar  de su contribución significativa al bienestar de las personas sanas o enfermas, (Huércanos, 2010). Sin embargo, los usuarios lo que más valoran es el trato humano, la empatía, la comunicación y relación basada en la confianza (Bonill, 2008).
En el largo trajinar una enfermera,  tiene que luchar y compatibilizar su subjetividad, el conocimiento científico, la tecnología, en un mundo globalizado con tendencia a la deshumanización. Si bien es cierto  nuestra labor es poco reconocida, pero, en muchas ocasiones, las enfermeras nos sentimos de alguna manera plenamente compensadas, retribuidas, cuando  recibimos una carta de un padre o madre agradecida del cuidado recibido,  un dibujo hecho con cariño por un adolescente o niño que identifica el cuidado de la enfermera y demuestra su agradecimiento mediante  garabatos a veces poco comprensibles, pero, con ternura nos dicen “esa eres tú”. Por ejemplo para el día 30 de Agosto, en que se celebra el día del enfermero peruano en conmemoración al nacimiento de nuestra patrona Santa Rosa De Lima; recibimos en el servicio de cardiología pediátrica  mensajes y dibujos alusivos como: una enfermera irradiando luz,  una paloma, un ángel, y otros más;  así nos ven los pequeños a nuestro cuidado, o nos comparan como una  luz en su camino, o  ángeles de la guarda. Estos regalos no tienen ningún costo monetario, pero para nosotras las enfermeras son invalorables.
1.    Cuidado
El objeto central de la enfermería es  el cuidado de la experiencia de la salud humana de personas de diferentes razas, religiones, costumbres, creencias, nivel socioeconómico y educativo, en distintos ambientes, que son definidos por condiciones objetivas de éstos.
El verbo cuidar tiene diferentes significados, y connotaciones, sin embargo, para la enfermera significa preocuparse por el otro, ese otro puede ser un niño, un anciano, una madre, un adolescente que sufren y que necesitan ser cuidados con esmero, dedicación y sobre todo con pasión, no entender el término compasión en el sentido de tener lástima, si no,  con esa pasión y amor hacia el prójimo como lo hizo el buen samaritano.
Para (Waldow, 1998), el verbo cuidar específicamente asume la connotación
                           de causar inquietud, entregar la atención. Se considera el cuidado no como una actividad o tarea realizada en el sentido de tratar una herida, aliviar el disconfort y ayudar en una cura o aliviar una dolencia. Esto procura ir más allá, intentando captar un sentido más amplio: “el cuidado como una forma de expresión, de relación con el otro ser y con el mundo, como una forma de vivir plenamente
El cuidado es un acto inherente al ser humano, el hombre desde que nace hasta que muere es sujeto de cuidado. El  cuidado se personifica en el quehacer enfermero de manera sistemática, organizada científicamente mediante el proceso del cuidado; es la enfermera la que permanece las 24 horas del día junto al ser cuidado, no solo ayudándole en la recuperación o en la prevención de la enfermedad, si no, que también contribuye en su crecimiento personal, familiar, social y contextual y a la vez también ella  se enriquece, es decir que la ayuda es mutua, hay un efecto simbiótico entre  la cultura de ambos. Al respecto, nos dice Waldow, 2008) que el cuidado implica desarrollo.  “Cuidar integralmente nuestra vida y la de los demás, es la mejor acción que podemos hacer para construir un mundo mejor para todos. Buscar ir más allá, intentando captar el sentido más amplio: el cuidado como una forma de expresión de relación con el otro ser y con el mundo, como un modo de sobrevivir y como una expresión de interés y cariño”pág.6
Algunos estudiosos derivan el término cuidado del latín cura, “es sinónimo de cuidado; la palabra cura era usada en un contexto de relación de amor y de amistad. Expresaba actitud de cuidado, de desvelo, de preocupación y de inquietud por la persona amada o por el objeto de estimación. Según (Boff, 1999), “Se cuida lo que se ama, y al cuidar uno se vuelve más amoroso”. El mismo autor refiere que el cuidado es el rescate de lo humano, de la ética básica”.

También en este artículo, traemos a mención a Mayeroff, (2000), quien nos dice que el cuidado es un acto de mucha responsabilidad, y compromiso, en el que se pone en manifiesto sentimientos y valores. Según esta autora  el cuidado se basa en ocho componentes: conocimiento, ritmos alternados, paciencia, sinceridad, confianza, humildad, esperanza y coraje.

El conocimiento permitirá a la enfermera descubrir quién es el “el otro”, cuáles son sus  necesidades, fortaleza y debilidades, al mismo tiempo medirá sus propios componentes personales para poder ofrecerle un cuidado holístico. En cuanto a ritmos acelerados, nos da a entender, que cuidar no es un hábito  o un repetir  de acciones rutinarias; cuidar significa reflexión, crítica de nuestra propia práctica en aras ser cada vez mejores personas, mejores profesionales y estar en mejores condiciones de dar ayuda  al otro a crecer y desarrollarse. En el cuidado que se brinde hay que demostrar paciencia y buen humor, ponerse en la situación del otro y avanzar en su propio ritmo, demostrar respeto  en todo momento, ya que  es un derecho que le asiste, aceptar a ese otro como es y no como yo quiero que sea.

El cuidado debe ser verdadero, cuando se ofrece la ayuda al otro debe ser con toda sinceridad y transparencia para lograr el cambio. En el cuidado hay que demostrar confianza en sí mismo, seguridad en las cosas que hacemos y decimos, para que el otro confíe en nosotros y nosotros en él, de tal manera que haya libertad y  tengamos respuestas positivas, aunque  esto encierra riesgos,  debemos tratar de lograr un involucramiento con valentía y coraje.

Otro componente importante nos dice Mareroff, es la humildad, ser humilde de  corazón, es una bienaventuranza. Ser humilde demanda conocerme  a sí misma y aceptar nuestras limitaciones, es tomar conciencia y hacer una valoración profunda  del cuidado que estoy ofreciendo, para rectificar, mejorar o fortalecerlo continuamente. Así mismo la esperanza, es una virtud, por lo tanto  al brindar cuidado,  se espera ayudar en el crecimiento al otro, se espera desarrollar todas  sus  posibilidades y su máximo potencial ya sea para recuperar totalmente su salud o adaptarse a las circunstancias y escenarios que le toque vivir generados  por los proceso de salud-enfermedad.  Ambos deben Afrontar con decisión y coraje las circunstancias que se presentan,  es decir ser cuidado/cuidador deben estar preparados para asumir la responsabilidad y corresponsabilidad, para ello es necesario que la enfermera desarrolle actitudes, aptitudes, cualidades y habilidades personales  y así seguir impartiendo cuidado humano.

Otros autores como Kelly (1990), dice que el respeto y el cuidado  constituyen la ética esencial de la enfermaría; para Paes (2000), el amor es cuidado, y viceversa, a través del cuidado se cumple la misión de ayudar, amar y dar cariño. El amor es la expresión más alta del cuidado. Es una enseñanza divina: “amar al prójimo como a ti mismo”.

Watson, y Leininger son las pioneras en utilizar el término cuidado Humano. En la actualidad hay mayor interés por rescatar el cuidado como una característica esencial de la enfermería, porque  el mundo se está deshumanizando, hay más intereses técnicos que humanos, por lo tanto es oportuno rescatar el cuidado humano (Watson, 1996)
El cuidado es una característica común de todos los seres vivos. Por consiguiente, el cuidado humano se reconoce como un concepto universal, inherente a la humanidad. Heidegger (2009), el filósofo por excelencia del cuidado, reconoce que éste es “una constitución ontológica, siempre subyacente a todo lo que el ser humano emprende, proyecta y hace”.  Para este autor “el cuidado constituye el modo y la esencia del SER,  además plantea que cuidar significa, solicitud, preocupación por el ESTAR con los demás. Al respecto, Melendo (1999), dice:”Las personas deben asumir una actitud de cuidado permanente del ser humano, de la sociedad, del planeta, de su cuerpo, de su salud, por que Cuidar de nuestro cuerpo es cuidar de la vida”. pág. 11.
Con respecto al término o vocablo cuidado, éste deriva del latín cura que en su forma más antigua se escribía coera, y expresaba relación de amor y amistad. Para  Heigger, en su obra SER Y TIEMPO, el término expresa actitud de cuidado, de desvelo, de preocupación y de inquietud por la persona amada o por el objeto de estimación” (Heigger cit.por Boff, 1999)
 Como podemos apreciar todos los autores mencionados coinciden en que el cuidado es la esencia del ser humano; el hombre desde que nace es un ser de cuidado. De allí que la práctica de enfermería supone un verdadero desafío en el que se debe conjugar la toma de decisiones compartidas entre el cuidador (enfermera) y persona cuidada (paciente). La enfermera es la mediadora entre el equipo de salud, el niño y los padres, es la facilitadora del vínculo entre éstos y sus hijos, por ser la que permanece mayor tiempo junto a la persona cuidada.

2.    Cuidado Invisible

Anteriormente se habló  y dio ejemplos de lo que  significa  cuidado invisible,  aquí queremos enfatizar una vez más en aquellas acciones que la enfermera desarrolla en su día a día al brindar el cuidado humano, pero, que por múltiples razones o circunstancias no son registradas por las propias profesionales,  por lo tanto no son reconocidas o valoradas institucionalmente.
La enfermera establece una relación con la persona cuidada que va más allá de una evaluación objetiva, muestra preocupación (interés) hacia el significado subjetivo y más profundo de esa persona en cuanto a su propia situación de salud. Reconoce que la hospitalización es una situación que conlleva a una alteración en el funcionamiento de la  familia, en sus interacciones y en su contexto, (Paes, 2000). E allí el papel de la enfermera de establecer una relación de ayuda-confianza y la aceptación de la expresión de sentimientos positivos y negativos en el cuidado que ofrece.
3.    Enfermera
La enfermera es una profesional que integra el equipo de salud, pero también, es un ser humano complejo y multidimensional, y como tal reconoce al ser cuidado, (niño,  joven, adulto, anciano, hombre  o mujer). Para organizar y sistematizar ese cuidado holístico e integral usa como instrumento el Proceso de atención del cuidado (PAE), que no es más que la aplicación del método científico, (valoración, formulación de diagnósticos de enfermería, planificación del plan de cuidados, ejecución y evaluación). Para  ello, la enfermera debe poseer un amplio bagaje de conocimientos, actitudes, valores, sobre todo una gran sensibilidad humana, especialmente hoy en día en este mundo globalizado con tendencia a la deshumanización, a la desestructuración del hombre por su propia arbitrariedad; de todo ello se desprende la urgente necesidad de cuidar del cuerpo y de la vida, por que cuidar del cuerpo es cuidar de la vida, para actuar en mejores condiciones en el mundo que nos rodea.
Como vemos  a la enfermera le compete una gran co-responsabilidad social, ya que la razón de la profesión es el cuidado. Sin embargo, es el/la  profesional menos reconocida social y políticamente;  si nos referimos a  que una  persona hospitalizada supere una enfermedad en una institución de salud de cualquier nivel, necesita un 95% de cuidados, a lo que hacemos las siguientes interrogantes ¿Quién o quienes ofrecen ese cuidado continuado las 24 horas del día?, ¿porque el dicho “visita de médico?, si hay una epidemia ¿Quiénes asumen el mayor riesgo?; en la comunidad ¿no es la enfermera la que está en contacto directo con las personas?, desarrollando actividades preventivo promocionales, ya sea a través de los programas de salud, a través de  la educación para la salud, etc.
Por el hecho de esa convivencia con el ser cuidado, la enfermera es  la profesional de todo el equipo de salud que conoce mejor a la persona objeto de cuidado, pero sin embargo a la hora de hablar o ensalzar la atención en salud, o de un hecho  beneficioso relevante  solo se contempla como un entramado al servicio de una única profesión, pasando inadvertida la labor de la enfermera, la alta especificidad, la cualificación y capacitación técnica. La enfermera no es invisible, si, existe.

Conclusiones.

1.    Si bien es cierto el cuidado es universal a todos los seres humanos, sin embargo, es una característica que define a la enfermería, por ser una profesión de naturaleza social. Su evidencia  se manifiesta mediante las relaciones humanas mutuas entre  cuidador y ser cuidado y que va más allá de una evaluación objetiva. Reconoce a la persona humana como una entidad única y muy compleja.

2.    Cuidar es preocuparse, interesarse por el otro sin esperar nada a cambio, reforzar sus capacidades, permitirle recobrar la esperanza, acompañarle en su experiencia de salud-enfermedad. Esto se llama cuidado enfermera.

3.    Cuidado invisible es el conjunto de intervenciones desarrolladas por las enfermeras en su cotidiano, es un cuidado que no se mide, ni aparece en los registros, un cuidado que tiene que ver con la dimensión más humana de la enfermería.

4.    Las enfermeras deben buscar estrategias para objetivar  ese cuidado invisible, y uno de los caminos es la investigación.

Referencias Bibliográficas

1.    Bonill de las Nieves, Candela, (2008). La importancia de las habilidades comunicativas en la humanización de los cuidados. Index de Enfermería; 17(1): 74-75.

2.    Boff, L. (1999). Saber Cuidar. Etica do Humano-Compaixao Pela Terra. Editora Vozes. Brasil. p.p. 90-92.

3.    Fernández Salazar, Serafín, (2013). Una ética visible para unos cuidados invisibles, #24h24p

4.    González G., Rosa. et, ál. (2012). El cuidado humano como valor en el ejercicio de los profesionales de la salud; [Consultada  el 09/06/2013]. Disponible en: http://servicio.cid.uc.edu.ve/fcs/vol6n2/6-2-4.pdf.

5.    Guevara B. Et, al, (2014). El cuidado de enfermería: una visión integradora en tiempos de crisis. Enfermería Global. Rev. Electrónica trimestral N° 33.

6.    Huércanos Esparza, Isabel (2010). El cuidado invisible: una dimensión de la profesión enfermera. Biblioteca Lascasas; 6(1). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0510.pdf (acceso: 14/06/2012).

7.    Heigger, Martín (2000). Ser e tempo. 9ª ed. Petrópolis: Vozes,.  Parte 1.

8.    Mayeroff, M. A (1977). Arte de Servir al próximo, para servir asi mesmo, Editora Record, Brasil; p.p. 24,33, 42.

9.    Melendo, O T. (1999). Las  Dimensiones de la Persona. Segunda edición. Ediciones La Palabra, Madrid, pág. 17-22.

10. Paes Da Silva, María julia, (2000): Maneiras de cuidar; editora Gente, Brasil; p.p. 21- 22.

11. Waldow, V. cuidar (2008): expresión Humanizadora de la enfermería, editorial vozes  Ltda. Brasil; p. p. 12-15.

12. Waldow vera, Regina Waldow V. (1998). cuidado Humano o Regaste Nessesário. editorial SAGRA Luzzatto, Brasil; p.p. 17, 19, 56, 62.

13. Watson J, Watson´s (1996.) Theory of transpersonal caring. En: P.H. Walker & B. Neuman (Eds).Blueprint for use of nursing models: Education, research, practice & administration (pp 141- 184) New York: NLN Press.



martes, 7 de octubre de 2014



PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA APLICADO A UNA                      LACTANTE CON ALTERACION NUTRICIONAL

               Autoras: Lily Janeth Leyva Wong. Estudiante

                           Mg. Enf. María Paulina Tello Delgado. Docente.

 RESUMEN                                                         
                                                                               
El presente estudio, descriptivo-Analítico-  Aplicativo,  es el resultado de la  sistematización de los Conocimientos científicos, Mode las Teorías de Enfermería, habilidades y destrezas  del estudiante de Enfermería, en la aplicación del cuidado,
Durante la práctica clínica, dentro del Proceso  de formación personal  y profesional.
Teniendo como instrumento integrador al Proceso del Cuidado de Enfermería (PAE); a través del cual se hace la unión teórica- Investigación- practica, partiendo de la Concepción de pandimensionalidad de la Persona sujeto del cuidado. En  este Caso aplicado a una niña de 9 meses de edad, con alteración Nutricional, hospitalizada en Pediatría del Hospital Regional Docente las Mercedes-Chiclayo.

Diagnósticos    de enfermería:

1.     Alteración del equilibrio hidroelectrolítico r/c con pérdida de líquidos y electrolitos s/a  diarrea y vómitos m/p somnolencia,  mucosas orales secas, irritabilidad.

2.     Alteración gastro intestinal r/c invasión microbiana  y lesión en la mucosa intestinal s/a infección  intestinal m/p deposiciones semilíquidas con presencia de sangre y moco, en número de 4 a 5 por día, distensión abdominal, vómitos.

 3.    Alteración del patrón regulador por déficit r/c  aporte calórico energético deficiente s/a desnutrición crónica: KWASHARKOR m/p temperatura 35.4º c y frialdad distal.

4. Alteración de la nutrición por defecto r/c Deficiente aporte de nutrientes s/a  patrón  alimenticio inadecuado para la edad de la niña., m/p Déficit   de peso y talla para su edad.

5. Déficit del auto cuidado r/c hábitos nocivos  para la salud de la familia s/a bajo Nivel educativo m/p falta de higiene de la vivienda, consumo de agua sin tratamiento potable, presencia de animales dentro de la vivienda, hacinamiento, eliminación de basura y excretas a campo abierto.


Palabras Claves: cuidados de enfermería, actores de riesgo, diarrea persistente, desnutrición kwashiorkor, défict de auto-cuidado.
ABSTRACT                                                      
                                                                                
Present study, descriptive-   Analytic- Applicative, is the result of la systematization of the scientific Knowledge, Models, Theories of Infirmary, abilities and skills  of the student of Infirmary, in application of the care,
Practice During  clinical, within the Process formation professional and personal.
Having like integrating instrument to the Process of the Care of Infirmary (PCE); to traverse of which the theoretical union becomes Investigation practices, starting off of the Conception of pandimensionalidad of the subject Person of the care. East En applied Case a girl Nutritional alteration, of 9 months of age, in the Service   Pediatric of the Educational Regional Hospital the Mercedes-Chiclayo.
In he   establishes following ones:

Diagnostics     nurse:

1.   Alteration of the balance hidroelectrolítico r/c with diarrhea loss of liquids and electrolytes s/a vomits m/p somnolence,   mucous oral droughts, irritability.
2.   Intestinal Alteration gastro r/c invasion microbiana and injury in the intestinal mucosa s/intestinal infection m/p semifluid depositions with blood presence and snot, in number from 4 to 5 per day, abdominal distension, vomits.
 3.  Alteration of the regulating pattern by deficit r/c contributes deficient to power caloric s/a chronic undernourishment: KWASHARKOR m/p temperature 35.4º c and distal coldness.
4. Alteration of the nutrition by defect r/c Deficient inadequate contribution of nutrients s/a  patron  alimenticio for the age of the girl, m/p Deficit   de weight and carves for its age.
5. Deficit of the well-taken care of car r/c habits nocivos for the health of the family s/a low educative Level m/p lack of hygiene of the house, water consumption without potable treatment, is present at of animals within the house, sweepings hacinamiento, elimination and you excrete to open field.

  KEY WORDS: taken care of infirmary, actors of risk, persistent diarrea, undernourishment kwashiorkor, deficit of car-care.

INTRODUCCION

La desnutrición infantil representa uno de  los más graves problemas de salud pública En la mayoría de países en vías de desarrollo. Se asocia con la pobreza, y educación.
La OMS recomienda: en la introducción de la  alimentación complementaria de 0.8 a 1 caloría por gramo de alimento, de tal manera que un niño de 9 meses de edad necesita consumir 620 calorías al día aparte de la lactancia materna. Sí estimamos que la capacidad gástrica del niño de esas edades es 294 ml, el niño necesita comer 2.1 veces al día para cubrir sus requerimientos, sin embargo en muestro medio, las madres   preparan los alimentos con una densidad de 0.4 a 0.5 calorías por gramo, de modo que el niño tendría que comer un plato grande lleno 4.8 veces al día para cubrir sus necesidades nutricionales lo que sería un absurdo. Resultados de estas prácticas patrones de crecimiento y desarrollo por debajo de estándares  internacionales, pese que hasta los 6 meses de edad no hay diferencias; desnutrición, incidencia de enfermedades  infecciosas, diarrea: una de las primeras causas  de morbilidad infantil y desnutrición.
Estudios realizados (Universidad Cayetano Heredia)  demuestran que los niños de zonas marginales pueden presentar entre 7 a 8 episodios de diarrea por año e incluso pueden llegar hasta 15 a 20 % de su tiempo de vida en episodios de diarrea. Sí tomamos en cuenta que cada episodio de diarrea dura en promedio 5 a 7 días, sumado ello la creencia de las madres de mantener en ayunas al niño cuando está con diarrea, tenemos entre 9 a 12 días al niño sin comer, perjudicando enormemente su crecimiento y desarrollo normal.
Al analizar el problema de la desnutrición
Consideramos dos etapas o períodos: el período pre patogénico y el período patogénico, en el primero se utilizan indicadores socioeconómicos,  de disponibilidad, de consumo y utilización
Biológica  para evaluar el estado nutricional.
Una vez roto el equilibrio de la clásica triada agente, huésped, y medio ambiente se presenta la desnutrición, se mide su magnitud a través de indicadores directos: antropométricos, bioquímicos y mediante evaluación de signos clínicos. Utilizándose más los antropométricos: peso, talla. Circunferencia braquial y pliegues cutáneos.
El peso y la talla por si no tienen significado, a menos que se le relacione a la edad o entre ellos. Cuando se establecen entre ello hablamos de índices, los más usados son: Peso para la edad P( E ), la talla para la edad T ( E ), y el peso para la talla P ( T ).La desnutrición se clasifica: en desnutrición aguda y crónica. Desnutridos agudos son aquellos  sin retardo en el crecimiento: niños con bajo peso para la talla, y talla normal para su edad. Desnutrición crónica es cuando hay retardo en el crecimiento: niños con bajo peso para la talla, y talla  baja para la edad, dentro de ésta  última clasificación se encuentra la lactante sujeto de estudio. Cuyos factores postnatales  no fueron los ideales por el contrario lo condujeron  hacia un  deficiente crecimiento y desarrollo, por una  inadecuada nutrición, falta de inmunizaciones, no control de crecimiento y desarrollo, sumándose a todo ello un entorno desfavorable: patrones culturales y educativos nocivos para la salud. 

Valoración   Antropométrica.
                            
Datos actuales                                     Dotos de Nacimiento
Talla:     60 cm                                    49 cm
Peso:    4,800 grs.                               3,500 grs.
Edad:    9 meses                                  

                                                       
T/ E  =     60 cm X 100 = 86.5%:        
                69.40 cm 
                  Desnutrición      Moderada. 

P/E =      4.8 grs  X 100 = 57.85 %:
               8.30 kgs  
                       Desnutrición Severa.            

P/T=       4.800    x100 = 82.2 %:                                    
              5.5 kg=  Desnutrición   Leve.

 Diagnóstico nutricional: Desnutrición crónica. Por presentar déficit en el peso y la talla para su edad.
El peso ideal para su edad debería ser: 8.900 kgs , pesa 4.800 kgs, lo que significa  53 % de déficit. (valoración nutricional con  tablas de la NSHC)
  
DESNUTRICION: KWASHARKOR: Desnutrición Proteica: Se desarrolla por un balance negativo, especialmente nitrogenado.El gasto energético generalmente está aumentado (hipermetabolismo) por el catabolismo de las proteínas musculares aumenta la síntesis de las proteínas prioritarias. LA albúmina y la pre albúmina, la apo B, la VLDL disminuye en su síntesis, esta disminución de proteínas transportadoras puede explicar la aparición del síndrome pluricarencial por déficit de vitaminas y minerales, produciendo anemia, alteraciones en la piel. Hipoalbuminemia, hígado graso por disminución  de la síntesis del apo B y secreción del VLDL y aumento de los triglicéridos. El sistema inmunológico se deteriora en forma importante, especialmente en sus componentes de inmunidad celular. Este hecho tiene gran trascendencia en la respuesta a las infecciones que son más frecuentes y más graves en estos pacientes.
Clínica. Características  carenciales:
Edema, conducta desganada, apática.
Otras características, cabello delgado con de coloración rojiza, piel seca, hepatomegalia A primera vista, el niño con kwashiorkor no parece mal nutrido. La cara es redonda y rolliza, el grosor de las extremidades parece adecuado y el abdomen es prominente. Sin embargo, esta apariencia es engañosa. Se debe a una acumulación anormal de líquido —trastorno conocido como edema. La presencia de proteínas en sangre es tan baja que no pueden retener agua mediante el proceso osmótico normal, de modo que el líquido se acumula en los tejidos, encharcándolos. Debajo del edema los músculos del niño están debilitados, ya que sus proteínas se utilizan en un intento de cubrir las necesidades energéticas del organismo.
Otra característica notable es el cambio de coloración de la piel, puede estar más pálida de lo normal y con un tinte rojizo. La pigmentación de la capa más externa de la piel se puede haber perdido, de modo que en las áreas de exposición se observa enrojecimiento y exudación. Los niños con kwashiorkor no tienen energías para jugar o corretear. Con frecuencia son incluso incapaces de alimentarse por sí mismos. Tanto el desarrollo físico como el mental están muy afectados, y aquellos que sobreviven sufren de modo inevitable secuelas de por vida. Estas complicaciones a largo plazo son más graves en aquellos que padecen la enfermedad antes de los dos años de edad El kwashiorkor se trata al principio administrando derivados lácteos con suplementos vitamínicos y minerales, para pasar después, si es posible, a una dieta equilibrada normal con un contenido proteico adecuado. El problema presentado en el  caso estudio  es por el desconocimiento de la madre, quién desde el nacimiento lo alimentó con leche de vaca, la que tiene  tres veces o más calcio, una cantidad excesiva de fósforo, sodio, potasio y cloro respecto a los requerimientos. En lo que se refiere a fierro, si  son similares, al fierro que contiene la leche materna; este contenido de fierro en la leche de vaca se ve interferido en su absorción por el exceso de calcio y otros factores derivados de las proteínas. Además hay que considerar que un alto porcentaje de lactantes (hasta 50%) que reciben leche de vaca, presentan algún grado de sangramiento digestivo, lo cual agrava la ANEMIA, La Hb Está presente en los glóbulos rojos de la sangre, es la responsable de trasportar el oxígeno hacia todos los tejidos del organismo..
De acuerdo a la OMS (Organización Mundial de la Salud) los criterios de severidad son:

·         Anemia leve: hemoglobina mayor de 10% /dl.
·         Anemia moderada: hemoglobina entre 8-10% /dl.

Anemia severa: hemoglobina menor de 8 g/dl, El caso  en  estudio presenta 20 % de hematocrito. (HB: 6.6 %), lo que evidencia una anemia severa, presenta  como características: sensación de frío, cansancio,   palidez  de la piel y  mucosas, no tiene apetito (anorexia), y está siempre irritable. Existen otros síntomas que aparecen debido a la deficiencia de fierro en el cuerpo cuando ésta es la causa de la anemia: somnolencia (sueño excesivo),  apatía, decaimiento, que se reconocen a través del examen físico.
El niño desnutrido es muy suceptible  a las  infecciones recurrentes del aparato digestivo, por la disminución de las enzimas, HCL,  atrofia de las vellosidades intestinales, deterioro de la  mucosa intestinal  lo que no permite la absorción de nutrientes, lo cual agrava la desnutrición , tal es el caso de la niña en estudio, que presenta episodios de diarrea desde el nacimiento. Entre otros factores de riesgo familiar de esta lactante  se suma el bajo nivel educativo, sobre todo el de la madre (analfabeta). Los padres no le dan importancia a su propia salud y la de sus hijos (déficit de auto cuidado). Tienen una vivienda insalubre: Hacinamiento, falta de higiene, convivencia con animales, consumo de agua no potable, alimentos sin protección;  basuras y excretas eliminadas a campo abierto, contaminando el agua de la noria o pozo artesanal de donde se proveen del agua la que se encuentra sin ninguna protección y seguridad.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Valoración: Lactante de 9 meses  de edad, de sexo femenino, procedente de zona rural,  tercera hija, nacida  de parto eutócico, en domicilio, atención empírica, religión de los padres testigos de Jehová.
Alimentación desde el nacimiento con leche de vaca, hasta los 6 meses de edad, introducción alimentación complementaria a base de caldos cuyo promedio calórico es de 0.4 a 0.5  por gramo; no inmunizaciones, no control de crecimiento y desarrollo; presenta desnutrición crónica  según valoración nutricional de Waterloow: manifestado por  edema de miembros inferiores, piel pelagrosa, déficit de peso 50 %,apatía, irritabilidad, cabello seco, decolorado, mal implantado, anemia severa (Hb 6.6 %) ; diarrea con moco y sangre en número de 4 a 5 deposiciones por día,  distensión abdominal, vómitos, signos de deshidratación severa: somnolencia, mucosa oral seca, irritabilidad; por lo que  es hospitalizada en el servicio de pediatría del Hospital Regional Docente Las Mercedes-Chiclayo.; padres  niegan autorización para transfusión sanguínea  por profesar la religión  testigos de Jehová;  hábitos nocivos  de la familia observados durante la visita domiciliaria
Los  que se evidencian en la falta de higiene, vivienda insalubre, consumo de agua de noria, sin ningún tratamiento potable,  cohabitación con animales, basuras y excretas eliminadas a campo abierto; y bajo nivel económico, cultural y educacional.

DATOS SUBJETIVOS:
Refiere la madre: le falta el aire al mamar.

DATOS OBJETIVOS: signos de deshidratación severa, somnolencia, irritabilidad,  palidez marcada de piel y mucosas, hipotermia (Tº 35.4º C), edema de miembros inferiores,  distensión  abdominal, deposiciones con sangre y moco, vómitos.

1.     DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.

Alteración del equilibrio hidroelectrolítico r/c con pérdida de líquidos y electrolitos s/a  diarrea y vómitos m/p somnolencia,  mucosas orales secas, irritabilidad.

Resultado esperado:
La niña  será   hidratada en 6-8 horas de haber iniciado las intervenciones y mantener un control estricto del  balance hídrico.

Intervenciones de enfermería

-       Posición  DL, cabecera levantada a 30º con la finalidad de evitar  aspiración por la presencia de vómitos.
-       Instalación de una vía  periférica para la administración de solución poli electrolítica.
-       Valorar continuamente el estado  de hidratación.
-       Control de diuresis   ( peso de pañal).
-       Realizar balance hídrico estricto, lo que permite conocer   ingresos y egresos, y establecer el estado general de hidratación.

EVALUACIÓN.

Mejora  estado de hidratación en forma gradual por lo que se continúa con las mismas intervenciones.

2.  DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

Alteración gastro intestinal r/c invasión microbiana  y  ruptura de la integridad de la  mucosa intestinal s/a infección intestinal m/p deposiciones semilíquidas con presencia de sangre y moco,  número de 4 a 5 por día, distensión abdominal y vómitos.


Resultado esperado.

Evitar complicaciones: sepsis que es uno de los problemas clínicos asociados a la diarrea con sangre, por lo que las intervenciones deben ser de inmediato, conjuntamente  al  cuidado integral.

      Intervenciones de enfermería

-   Instalación inmediata  de antibióticos   Indicados.
-   Medidas de asepsia para evitar las  infecciones cruzadas.
-   Valorar características de las deposiciones.
-   Educación a la madre sobre medidas de higiene, al alimentar a la niña y al cambio de pañales, ya que la diarrea infecciosa es una enfermedad  de trasmisión fecal-oral.
-   Registro de las intervenciones.
    
                         EVALUACIÓN

La niña superó los episodios de diarrea sin complicaciones sépticas.

3.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Alteración del patrón termo regulador por déficit r/c  aporte calórico energético deficiente s/a desnutrición crónica. KWASHARKOR m/p temperatura 35.4º c y frialdad distal.
 
Resultado esperado

La niña mantendrá una temperatura dentro de los parámetros normales: 36.5 a 37º c. después de iniciada las intervenciones.

Intervenciones de Enfermería

-       Dar abrigo con ropas adecuadas.
-       Colocar calor local, a través de bolsas con agua caliente o lámparas.
-       Control y registro de Tº. cada 2 horas.
-       Enseñar a la madre a controlar temperatura.

           EVALUACIÓN


 Se mantuvo la Tº corporal entre 36 a 36.5 ºc.

4.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Alteración de la nutrición por defecto r/c absorción reducida de nutrientes s/a  patrón  alimenticio inadecuado para la edad del niño, m/p Déficit   de peso y talla para su edad.

Resultado esperado

La niña Iniciará  la recuperación nutricional,  
paulatina.

Intervenciones de Enfermería

-       coordinar con nutrición sobre el manejo nutricional.      
-       Vigilar la ingesta de la dieta indicada, ver tolerancia.
-       Registrar la ingesta.
-       Enseñar a la madre la preparación de la Fórmula, teniendo en cuenta las medidas de higiene.
-       educación a la madre sobre la importancia      de la  alimentación, y que alimentos puede dar a su niña.

Evaluación

La niña inició su recuperación nutricional con la fórmula  I, hubo buena tolerancia, luego la fórmula de recuperación  II, hasta que se instaló la dieta de formula completa  al 14 %, continuando hasta la actualidad, más su alimentación complementaria a base de papillas y otros alimentos sólidos.

5.       Diagnóstico de Enfermería.

Déficit del auto cuidado r/c hábitos nocivos  para la salud de la familia s/a bajo a nivel educativo m/p falta de higiene de la vivienda, consumo de agua sin tratamiento potable, presencia de animales dentro de la vivienda, hacinamiento, eliminación de basura y excretas a campo abierto.

Resultado Esperado
La familia se concientizará  sobre la importancia del auto cuidado y la prevención, para la conservación de su propia salud y la de sus hijos.
Intervenciones de Enfermería
-       Visita domiciliaria, inicialmente para    diagnóstico, y desarrollar una relación de confianza con la familia.
-       Preparación de  programa educativo                             para la familia.
-        Preparación de material educativo.
-       Ejecución del programa en su domicilio.
-       Evaluación del plan.
                     EVALUACIÓN
Se desarrolló el programa educativo, durante 3 visitas, la familia fue muy asequible, se han logrado  algunos cambios de conducta con respecto a la alimentación de los niños, la niña sujeto de estudio está mejorando el peso y la talla, la higiene, y sobre todo la importancia de la educación, tal es así que la madre de familia está asistiendo a un programa de alfabetización.
                     CONCLUSIONES
v  La desnutrición es un problema de salud pública, está asociada a la pobreza, a factores culturales y educativos.
v  En nuestro medio las madres tiene prácticas negativas en cuanto a la alimentación complementaria de los niños. El resultado de estas prácticas son: patrones de crecimiento y desarrollo por debajo de estándares  internacionales; desnutrición, e incidencia de enfermedades  infecciosas.
v  La diarrea es  una de las primeras causas  de morbilidad infantil y desnutrición. Perjudica enormemente el crecimiento y desarrollo normal de l niño que la padece, se suma a ello la creencia de las madres que durante los episodios de diarrea el niño no debe comer, si se suman todos los episodios  de diarreas durante  un año, tendremos niños más o menos entre 9 a 12 días sin comer.

BIBLIOGRAFÍA.

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7.   Manual de Educación Alimentaría y Nutricional. Tecnología y Práctica.  Manual  Experimental .Segunda Edición

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