martes, 7 de octubre de 2014



PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA APLICADO A UNA                      LACTANTE CON ALTERACION NUTRICIONAL

               Autoras: Lily Janeth Leyva Wong. Estudiante

                           Mg. Enf. María Paulina Tello Delgado. Docente.

 RESUMEN                                                         
                                                                               
El presente estudio, descriptivo-Analítico-  Aplicativo,  es el resultado de la  sistematización de los Conocimientos científicos, Mode las Teorías de Enfermería, habilidades y destrezas  del estudiante de Enfermería, en la aplicación del cuidado,
Durante la práctica clínica, dentro del Proceso  de formación personal  y profesional.
Teniendo como instrumento integrador al Proceso del Cuidado de Enfermería (PAE); a través del cual se hace la unión teórica- Investigación- practica, partiendo de la Concepción de pandimensionalidad de la Persona sujeto del cuidado. En  este Caso aplicado a una niña de 9 meses de edad, con alteración Nutricional, hospitalizada en Pediatría del Hospital Regional Docente las Mercedes-Chiclayo.

Diagnósticos    de enfermería:

1.     Alteración del equilibrio hidroelectrolítico r/c con pérdida de líquidos y electrolitos s/a  diarrea y vómitos m/p somnolencia,  mucosas orales secas, irritabilidad.

2.     Alteración gastro intestinal r/c invasión microbiana  y lesión en la mucosa intestinal s/a infección  intestinal m/p deposiciones semilíquidas con presencia de sangre y moco, en número de 4 a 5 por día, distensión abdominal, vómitos.

 3.    Alteración del patrón regulador por déficit r/c  aporte calórico energético deficiente s/a desnutrición crónica: KWASHARKOR m/p temperatura 35.4º c y frialdad distal.

4. Alteración de la nutrición por defecto r/c Deficiente aporte de nutrientes s/a  patrón  alimenticio inadecuado para la edad de la niña., m/p Déficit   de peso y talla para su edad.

5. Déficit del auto cuidado r/c hábitos nocivos  para la salud de la familia s/a bajo Nivel educativo m/p falta de higiene de la vivienda, consumo de agua sin tratamiento potable, presencia de animales dentro de la vivienda, hacinamiento, eliminación de basura y excretas a campo abierto.


Palabras Claves: cuidados de enfermería, actores de riesgo, diarrea persistente, desnutrición kwashiorkor, défict de auto-cuidado.
ABSTRACT                                                      
                                                                                
Present study, descriptive-   Analytic- Applicative, is the result of la systematization of the scientific Knowledge, Models, Theories of Infirmary, abilities and skills  of the student of Infirmary, in application of the care,
Practice During  clinical, within the Process formation professional and personal.
Having like integrating instrument to the Process of the Care of Infirmary (PCE); to traverse of which the theoretical union becomes Investigation practices, starting off of the Conception of pandimensionalidad of the subject Person of the care. East En applied Case a girl Nutritional alteration, of 9 months of age, in the Service   Pediatric of the Educational Regional Hospital the Mercedes-Chiclayo.
In he   establishes following ones:

Diagnostics     nurse:

1.   Alteration of the balance hidroelectrolítico r/c with diarrhea loss of liquids and electrolytes s/a vomits m/p somnolence,   mucous oral droughts, irritability.
2.   Intestinal Alteration gastro r/c invasion microbiana and injury in the intestinal mucosa s/intestinal infection m/p semifluid depositions with blood presence and snot, in number from 4 to 5 per day, abdominal distension, vomits.
 3.  Alteration of the regulating pattern by deficit r/c contributes deficient to power caloric s/a chronic undernourishment: KWASHARKOR m/p temperature 35.4º c and distal coldness.
4. Alteration of the nutrition by defect r/c Deficient inadequate contribution of nutrients s/a  patron  alimenticio for the age of the girl, m/p Deficit   de weight and carves for its age.
5. Deficit of the well-taken care of car r/c habits nocivos for the health of the family s/a low educative Level m/p lack of hygiene of the house, water consumption without potable treatment, is present at of animals within the house, sweepings hacinamiento, elimination and you excrete to open field.

  KEY WORDS: taken care of infirmary, actors of risk, persistent diarrea, undernourishment kwashiorkor, deficit of car-care.

INTRODUCCION

La desnutrición infantil representa uno de  los más graves problemas de salud pública En la mayoría de países en vías de desarrollo. Se asocia con la pobreza, y educación.
La OMS recomienda: en la introducción de la  alimentación complementaria de 0.8 a 1 caloría por gramo de alimento, de tal manera que un niño de 9 meses de edad necesita consumir 620 calorías al día aparte de la lactancia materna. Sí estimamos que la capacidad gástrica del niño de esas edades es 294 ml, el niño necesita comer 2.1 veces al día para cubrir sus requerimientos, sin embargo en muestro medio, las madres   preparan los alimentos con una densidad de 0.4 a 0.5 calorías por gramo, de modo que el niño tendría que comer un plato grande lleno 4.8 veces al día para cubrir sus necesidades nutricionales lo que sería un absurdo. Resultados de estas prácticas patrones de crecimiento y desarrollo por debajo de estándares  internacionales, pese que hasta los 6 meses de edad no hay diferencias; desnutrición, incidencia de enfermedades  infecciosas, diarrea: una de las primeras causas  de morbilidad infantil y desnutrición.
Estudios realizados (Universidad Cayetano Heredia)  demuestran que los niños de zonas marginales pueden presentar entre 7 a 8 episodios de diarrea por año e incluso pueden llegar hasta 15 a 20 % de su tiempo de vida en episodios de diarrea. Sí tomamos en cuenta que cada episodio de diarrea dura en promedio 5 a 7 días, sumado ello la creencia de las madres de mantener en ayunas al niño cuando está con diarrea, tenemos entre 9 a 12 días al niño sin comer, perjudicando enormemente su crecimiento y desarrollo normal.
Al analizar el problema de la desnutrición
Consideramos dos etapas o períodos: el período pre patogénico y el período patogénico, en el primero se utilizan indicadores socioeconómicos,  de disponibilidad, de consumo y utilización
Biológica  para evaluar el estado nutricional.
Una vez roto el equilibrio de la clásica triada agente, huésped, y medio ambiente se presenta la desnutrición, se mide su magnitud a través de indicadores directos: antropométricos, bioquímicos y mediante evaluación de signos clínicos. Utilizándose más los antropométricos: peso, talla. Circunferencia braquial y pliegues cutáneos.
El peso y la talla por si no tienen significado, a menos que se le relacione a la edad o entre ellos. Cuando se establecen entre ello hablamos de índices, los más usados son: Peso para la edad P( E ), la talla para la edad T ( E ), y el peso para la talla P ( T ).La desnutrición se clasifica: en desnutrición aguda y crónica. Desnutridos agudos son aquellos  sin retardo en el crecimiento: niños con bajo peso para la talla, y talla normal para su edad. Desnutrición crónica es cuando hay retardo en el crecimiento: niños con bajo peso para la talla, y talla  baja para la edad, dentro de ésta  última clasificación se encuentra la lactante sujeto de estudio. Cuyos factores postnatales  no fueron los ideales por el contrario lo condujeron  hacia un  deficiente crecimiento y desarrollo, por una  inadecuada nutrición, falta de inmunizaciones, no control de crecimiento y desarrollo, sumándose a todo ello un entorno desfavorable: patrones culturales y educativos nocivos para la salud. 

Valoración   Antropométrica.
                            
Datos actuales                                     Dotos de Nacimiento
Talla:     60 cm                                    49 cm
Peso:    4,800 grs.                               3,500 grs.
Edad:    9 meses                                  

                                                       
T/ E  =     60 cm X 100 = 86.5%:        
                69.40 cm 
                  Desnutrición      Moderada. 

P/E =      4.8 grs  X 100 = 57.85 %:
               8.30 kgs  
                       Desnutrición Severa.            

P/T=       4.800    x100 = 82.2 %:                                    
              5.5 kg=  Desnutrición   Leve.

 Diagnóstico nutricional: Desnutrición crónica. Por presentar déficit en el peso y la talla para su edad.
El peso ideal para su edad debería ser: 8.900 kgs , pesa 4.800 kgs, lo que significa  53 % de déficit. (valoración nutricional con  tablas de la NSHC)
  
DESNUTRICION: KWASHARKOR: Desnutrición Proteica: Se desarrolla por un balance negativo, especialmente nitrogenado.El gasto energético generalmente está aumentado (hipermetabolismo) por el catabolismo de las proteínas musculares aumenta la síntesis de las proteínas prioritarias. LA albúmina y la pre albúmina, la apo B, la VLDL disminuye en su síntesis, esta disminución de proteínas transportadoras puede explicar la aparición del síndrome pluricarencial por déficit de vitaminas y minerales, produciendo anemia, alteraciones en la piel. Hipoalbuminemia, hígado graso por disminución  de la síntesis del apo B y secreción del VLDL y aumento de los triglicéridos. El sistema inmunológico se deteriora en forma importante, especialmente en sus componentes de inmunidad celular. Este hecho tiene gran trascendencia en la respuesta a las infecciones que son más frecuentes y más graves en estos pacientes.
Clínica. Características  carenciales:
Edema, conducta desganada, apática.
Otras características, cabello delgado con de coloración rojiza, piel seca, hepatomegalia A primera vista, el niño con kwashiorkor no parece mal nutrido. La cara es redonda y rolliza, el grosor de las extremidades parece adecuado y el abdomen es prominente. Sin embargo, esta apariencia es engañosa. Se debe a una acumulación anormal de líquido —trastorno conocido como edema. La presencia de proteínas en sangre es tan baja que no pueden retener agua mediante el proceso osmótico normal, de modo que el líquido se acumula en los tejidos, encharcándolos. Debajo del edema los músculos del niño están debilitados, ya que sus proteínas se utilizan en un intento de cubrir las necesidades energéticas del organismo.
Otra característica notable es el cambio de coloración de la piel, puede estar más pálida de lo normal y con un tinte rojizo. La pigmentación de la capa más externa de la piel se puede haber perdido, de modo que en las áreas de exposición se observa enrojecimiento y exudación. Los niños con kwashiorkor no tienen energías para jugar o corretear. Con frecuencia son incluso incapaces de alimentarse por sí mismos. Tanto el desarrollo físico como el mental están muy afectados, y aquellos que sobreviven sufren de modo inevitable secuelas de por vida. Estas complicaciones a largo plazo son más graves en aquellos que padecen la enfermedad antes de los dos años de edad El kwashiorkor se trata al principio administrando derivados lácteos con suplementos vitamínicos y minerales, para pasar después, si es posible, a una dieta equilibrada normal con un contenido proteico adecuado. El problema presentado en el  caso estudio  es por el desconocimiento de la madre, quién desde el nacimiento lo alimentó con leche de vaca, la que tiene  tres veces o más calcio, una cantidad excesiva de fósforo, sodio, potasio y cloro respecto a los requerimientos. En lo que se refiere a fierro, si  son similares, al fierro que contiene la leche materna; este contenido de fierro en la leche de vaca se ve interferido en su absorción por el exceso de calcio y otros factores derivados de las proteínas. Además hay que considerar que un alto porcentaje de lactantes (hasta 50%) que reciben leche de vaca, presentan algún grado de sangramiento digestivo, lo cual agrava la ANEMIA, La Hb Está presente en los glóbulos rojos de la sangre, es la responsable de trasportar el oxígeno hacia todos los tejidos del organismo..
De acuerdo a la OMS (Organización Mundial de la Salud) los criterios de severidad son:

·         Anemia leve: hemoglobina mayor de 10% /dl.
·         Anemia moderada: hemoglobina entre 8-10% /dl.

Anemia severa: hemoglobina menor de 8 g/dl, El caso  en  estudio presenta 20 % de hematocrito. (HB: 6.6 %), lo que evidencia una anemia severa, presenta  como características: sensación de frío, cansancio,   palidez  de la piel y  mucosas, no tiene apetito (anorexia), y está siempre irritable. Existen otros síntomas que aparecen debido a la deficiencia de fierro en el cuerpo cuando ésta es la causa de la anemia: somnolencia (sueño excesivo),  apatía, decaimiento, que se reconocen a través del examen físico.
El niño desnutrido es muy suceptible  a las  infecciones recurrentes del aparato digestivo, por la disminución de las enzimas, HCL,  atrofia de las vellosidades intestinales, deterioro de la  mucosa intestinal  lo que no permite la absorción de nutrientes, lo cual agrava la desnutrición , tal es el caso de la niña en estudio, que presenta episodios de diarrea desde el nacimiento. Entre otros factores de riesgo familiar de esta lactante  se suma el bajo nivel educativo, sobre todo el de la madre (analfabeta). Los padres no le dan importancia a su propia salud y la de sus hijos (déficit de auto cuidado). Tienen una vivienda insalubre: Hacinamiento, falta de higiene, convivencia con animales, consumo de agua no potable, alimentos sin protección;  basuras y excretas eliminadas a campo abierto, contaminando el agua de la noria o pozo artesanal de donde se proveen del agua la que se encuentra sin ninguna protección y seguridad.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Valoración: Lactante de 9 meses  de edad, de sexo femenino, procedente de zona rural,  tercera hija, nacida  de parto eutócico, en domicilio, atención empírica, religión de los padres testigos de Jehová.
Alimentación desde el nacimiento con leche de vaca, hasta los 6 meses de edad, introducción alimentación complementaria a base de caldos cuyo promedio calórico es de 0.4 a 0.5  por gramo; no inmunizaciones, no control de crecimiento y desarrollo; presenta desnutrición crónica  según valoración nutricional de Waterloow: manifestado por  edema de miembros inferiores, piel pelagrosa, déficit de peso 50 %,apatía, irritabilidad, cabello seco, decolorado, mal implantado, anemia severa (Hb 6.6 %) ; diarrea con moco y sangre en número de 4 a 5 deposiciones por día,  distensión abdominal, vómitos, signos de deshidratación severa: somnolencia, mucosa oral seca, irritabilidad; por lo que  es hospitalizada en el servicio de pediatría del Hospital Regional Docente Las Mercedes-Chiclayo.; padres  niegan autorización para transfusión sanguínea  por profesar la religión  testigos de Jehová;  hábitos nocivos  de la familia observados durante la visita domiciliaria
Los  que se evidencian en la falta de higiene, vivienda insalubre, consumo de agua de noria, sin ningún tratamiento potable,  cohabitación con animales, basuras y excretas eliminadas a campo abierto; y bajo nivel económico, cultural y educacional.

DATOS SUBJETIVOS:
Refiere la madre: le falta el aire al mamar.

DATOS OBJETIVOS: signos de deshidratación severa, somnolencia, irritabilidad,  palidez marcada de piel y mucosas, hipotermia (Tº 35.4º C), edema de miembros inferiores,  distensión  abdominal, deposiciones con sangre y moco, vómitos.

1.     DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.

Alteración del equilibrio hidroelectrolítico r/c con pérdida de líquidos y electrolitos s/a  diarrea y vómitos m/p somnolencia,  mucosas orales secas, irritabilidad.

Resultado esperado:
La niña  será   hidratada en 6-8 horas de haber iniciado las intervenciones y mantener un control estricto del  balance hídrico.

Intervenciones de enfermería

-       Posición  DL, cabecera levantada a 30º con la finalidad de evitar  aspiración por la presencia de vómitos.
-       Instalación de una vía  periférica para la administración de solución poli electrolítica.
-       Valorar continuamente el estado  de hidratación.
-       Control de diuresis   ( peso de pañal).
-       Realizar balance hídrico estricto, lo que permite conocer   ingresos y egresos, y establecer el estado general de hidratación.

EVALUACIÓN.

Mejora  estado de hidratación en forma gradual por lo que se continúa con las mismas intervenciones.

2.  DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

Alteración gastro intestinal r/c invasión microbiana  y  ruptura de la integridad de la  mucosa intestinal s/a infección intestinal m/p deposiciones semilíquidas con presencia de sangre y moco,  número de 4 a 5 por día, distensión abdominal y vómitos.


Resultado esperado.

Evitar complicaciones: sepsis que es uno de los problemas clínicos asociados a la diarrea con sangre, por lo que las intervenciones deben ser de inmediato, conjuntamente  al  cuidado integral.

      Intervenciones de enfermería

-   Instalación inmediata  de antibióticos   Indicados.
-   Medidas de asepsia para evitar las  infecciones cruzadas.
-   Valorar características de las deposiciones.
-   Educación a la madre sobre medidas de higiene, al alimentar a la niña y al cambio de pañales, ya que la diarrea infecciosa es una enfermedad  de trasmisión fecal-oral.
-   Registro de las intervenciones.
    
                         EVALUACIÓN

La niña superó los episodios de diarrea sin complicaciones sépticas.

3.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Alteración del patrón termo regulador por déficit r/c  aporte calórico energético deficiente s/a desnutrición crónica. KWASHARKOR m/p temperatura 35.4º c y frialdad distal.
 
Resultado esperado

La niña mantendrá una temperatura dentro de los parámetros normales: 36.5 a 37º c. después de iniciada las intervenciones.

Intervenciones de Enfermería

-       Dar abrigo con ropas adecuadas.
-       Colocar calor local, a través de bolsas con agua caliente o lámparas.
-       Control y registro de Tº. cada 2 horas.
-       Enseñar a la madre a controlar temperatura.

           EVALUACIÓN


 Se mantuvo la Tº corporal entre 36 a 36.5 ºc.

4.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Alteración de la nutrición por defecto r/c absorción reducida de nutrientes s/a  patrón  alimenticio inadecuado para la edad del niño, m/p Déficit   de peso y talla para su edad.

Resultado esperado

La niña Iniciará  la recuperación nutricional,  
paulatina.

Intervenciones de Enfermería

-       coordinar con nutrición sobre el manejo nutricional.      
-       Vigilar la ingesta de la dieta indicada, ver tolerancia.
-       Registrar la ingesta.
-       Enseñar a la madre la preparación de la Fórmula, teniendo en cuenta las medidas de higiene.
-       educación a la madre sobre la importancia      de la  alimentación, y que alimentos puede dar a su niña.

Evaluación

La niña inició su recuperación nutricional con la fórmula  I, hubo buena tolerancia, luego la fórmula de recuperación  II, hasta que se instaló la dieta de formula completa  al 14 %, continuando hasta la actualidad, más su alimentación complementaria a base de papillas y otros alimentos sólidos.

5.       Diagnóstico de Enfermería.

Déficit del auto cuidado r/c hábitos nocivos  para la salud de la familia s/a bajo a nivel educativo m/p falta de higiene de la vivienda, consumo de agua sin tratamiento potable, presencia de animales dentro de la vivienda, hacinamiento, eliminación de basura y excretas a campo abierto.

Resultado Esperado
La familia se concientizará  sobre la importancia del auto cuidado y la prevención, para la conservación de su propia salud y la de sus hijos.
Intervenciones de Enfermería
-       Visita domiciliaria, inicialmente para    diagnóstico, y desarrollar una relación de confianza con la familia.
-       Preparación de  programa educativo                             para la familia.
-        Preparación de material educativo.
-       Ejecución del programa en su domicilio.
-       Evaluación del plan.
                     EVALUACIÓN
Se desarrolló el programa educativo, durante 3 visitas, la familia fue muy asequible, se han logrado  algunos cambios de conducta con respecto a la alimentación de los niños, la niña sujeto de estudio está mejorando el peso y la talla, la higiene, y sobre todo la importancia de la educación, tal es así que la madre de familia está asistiendo a un programa de alfabetización.
                     CONCLUSIONES
v  La desnutrición es un problema de salud pública, está asociada a la pobreza, a factores culturales y educativos.
v  En nuestro medio las madres tiene prácticas negativas en cuanto a la alimentación complementaria de los niños. El resultado de estas prácticas son: patrones de crecimiento y desarrollo por debajo de estándares  internacionales; desnutrición, e incidencia de enfermedades  infecciosas.
v  La diarrea es  una de las primeras causas  de morbilidad infantil y desnutrición. Perjudica enormemente el crecimiento y desarrollo normal de l niño que la padece, se suma a ello la creencia de las madres que durante los episodios de diarrea el niño no debe comer, si se suman todos los episodios  de diarreas durante  un año, tendremos niños más o menos entre 9 a 12 días sin comer.

BIBLIOGRAFÍA.

1.       Víctor García H.1998. El Concepto de Persona. Ediciones Rialp S.A. Madrid.

2.       Grupo de Cuidado, Facultad de Enfermería. 2002    El Arte del  Cuidado. 1era.  Edición. Bogotá  Colombia.

3.       Joyce Beebe  T. 1981 . La ética en Enfermería, Ediciones El Manual Moderno. S.A. de C.V. México D.F.

 4.       Jeffrey L. Bllumer. Guía  práctica de Cuidados Intensivos en Pediatría 3era. Edición. Editorial Mosby. España.

5.       Kozier B y otros.1998. Fundamentos de Enfermería. Quinta edición. Editorial Interamericana México .
6.       Marriner, A y Rile, M. (1999) Modelos y Teorías de enfermería. Cuarta edición. Ed. Harcourt. España.

7.   Manual de Educación Alimentaría y Nutricional. Tecnología y Práctica.  Manual  Experimental .Segunda Edición

8.   Roberto Hernández S. y otros. 1998;   Metodología de la Investigación. 2da.   Edición. Editorial Mc Graw Hill

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lunes, 6 de octubre de 2014

ACTITUD DE LA ENFERMERA ANTE LA FASE TERMINAL Y MUERTE DE UN NEONATO.

ACTITUD DE LA ENFERMERA ANTE LA FASE TERMINAL Y MUERTE DE UN NEONATO-2010

                                                                               Autora. Mg. Enf.  María Paulina Tello Delgado
RESUMEN
Investigación  Cualitativa,  método: Estudio de Caso; objetivos: analizar la actitud de  la enfermera ante la fase  terminal y muerte de un neonato; fundamentada en las teorías: del cuidar/ cuidado de Regina Waldow  (1998-2005), el Cuidado humano de Jean Watson, (1979) y Bermejo, (1997). Los sujetos de estudio fueron  enfermeras de los servicios de lactantes y neonatología de un Hospital  de Chiclayo-Perú; la recolección de datos se hizo a través de la entrevista abierta a profundidad, validada con 5 enfermeras que determinaron la claridad de las preguntas: ¿Cuál es su actitud frente a la fase terminal y muerte de un neonato?, y, ¿Cómo actúa UD. ante los padres?, además la observación no participante mediante el uso del cuaderno de campo. La muestra constituida por 10 enfermeras, seleccionadas por saturación y participación voluntaria previo consentimiento informado; datos tratados mediante análisis temático.  Se tomó en cuenta durante el estudio los principios éticos y criterios de rigor científico. Resultados: cuatro categorías y sub-categorías: Evocando primeras vivencias y actitudes frente a la muerte de un neonato. Actitudes y emociones ante la proximidad de muerte. Aceptando la muerte  como la trascendencia de todo ser humano. Actitud con los padres: preparándolos para el momento crucial.
          Consideraciones finales: la actitud que muestra la enfermera ante la fase terminal y muerte depende de la preparación de pregrado acerca de la temática, los años de experiencia  profesional, creencias religiosas; de ello se desprende  la importancia  de mejorar la preparación de pregrado, así como la continuación de la formación personal durante el desarrollo profesional para reafirmar  el  propósito de respeto a la dignidad humana y a la singularidad del ser cuidado hasta  el final de su vida, dentro de una verdadera relación humana.
Palabras Clave: actitud, enfermera, cuidado del neonato en fase terminal y muerte.
INTRODUCCIÓN

    Atender a un neonato moribundo exige un gran esfuerzo emocional por parte de la enfermera, y familiares. El RN  no pueden expresar sus sentimientos, miedos, temores, angustia, pero, sí, siente la misma necesidad de afecto, de apoyo emocional, de una presencia amorosa que le ayude a enfrentar el trance como cualquier otro ser humano. Un neonato en fase Terminal  o muerte es una  persona  necesitada de acompañamiento humano, por lo tanto no debe ser  abandonado a su soledad1.

       La fase terminal o el hecho impactante de la muerte de un neonato, es el momento más crucial para los padres, y aquí la importancia trascendental de la actitud de la enfermera ya que  es la llamada a potenciar la cercanía, la cordialidad y la ternura, es la que debe crear pautas humanizantes: como una palabra reconfortante, un gesto acogedor, tanto para los padres como para el enfermo, de esta manera  favorecer las potencialidades de la persona, mantener y mejorar la condición humana en el proceso de vivir y morir dignamente2.

         Sin embargo, existen condiciones, factores o circunstancias que hacen que la enfermera en algunos momentos pareciera distante del cuidado humano; se escuchan muchas veces comentarios de padres o familiares de personas moribundas, que algunas enfermeras asumen y desarrollan actividades sólo mecanicistas, otras se limitan solo al cumplimiento del tratamiento médico, a veces se muestran en aparente indiferencia, adoptan una actitud apresurada, incoherente entre el lenguaje verbal y no verbal, hasta duras, distantes y frías.

        Al respecto Watson manifiesta que  ante “la deshumanización en el cuidado a causa de la reestructuración administrativa en la mayoría de los sistemas de cuidado de salud en el mundo, es necesario rescatar el aspecto humano, espiritual y tras- personal en la práctica clínica, administrativa, investigativa y educativa por parte de los profesionales de  enfermería”. Ante tal situación  surgieron las siguientes interrogantes: ¿Cuál es la actitud de la enfermera frente a la fase terminal y muerte de un neonato? y, ¿Cómo actúa ante  los padres?, para lo cual se planteó   el siguiente objetivo: interpretar la actitud de la enfermera ante la fase  terminal y muerte de un neonato, y la actitud ante los padres.

         La finalidad de este estudio es contribuir  a la reflexión y el análisis de una verdadera relación interpersonal humanizada, así mismo  servirá como punto de partida para otras investigaciones y como referencia bibliográfica para la docencia.

OBJETIVOS.
Analizar la actitud de la enfermera ante la fase terminal y muerte de un neonato.

REFERENCIAL TEÓRICO CONCEPTUAL.

       El desarrollo de este trabajo, tomó como referencia a los estudios de: Maritza Maza. Cabrera, Mercedes Zavala  Gutiérrez, José M. Merino escobar3; “Actitud del profesional de Enfermería ante la muerte de Pacientes”, Hospitales Guillermo Grant Benavente de concepción y las Higueras de Talcahuano; 2008.
Los resultados principales muestran que la edad, la preparación de pregrado acerca de la temática, la edad de su primer contacto a la muerte y los años de experiencia profesional influyen significativamente en la actitud  del profesional de enfermería ante la muerte de los pacientes. Esto permitió crear un modelo estadístico óptimo de factores  predictores de la actitud del profesional de enfermería ante la muerte de los pacientes. Se concluye que es muy importante que exista un espacio físico adecuado en los hospitales para la atención del paciente moribundo, así como también estancias de apoyo  psico emocional para los profesionales que enfrentan frecuentemente la muerte pacientes. También es de relevancia mejorar la preparación de pregrado y durante el desarrollo profesional para reafirmar una actitud positiva que refleje una mejor atención y que disminuya temores y ansiedad de las personas.
Colell, Limonero y Dolores. Actitudes y emociones de estudiantes de enfermería ante la muerte y la enfermedad terminal, México, 2003 , tuvo como objeto de estudio conocer las actitudes de los futuros profesionales de enfermería ante la muerte propia o ajena, y la atención al enfermo en situación terminal. Un estudio descriptivo, que tuvo como resultados         que el ejercicio profesional de enfermería implica en muchos casos, el afrontar situaciones altamente impactantes relacionadas con la enfermedad  y la muerte, se sugiere una formación específica en cuidados paliativos para aquellos futuros profesionales que ejercerán su labor con enfermos avanzados o en fase final de la vida, en la que aspectos psicológico-emocionales cobran especial relevancia.

Blanca K. Loayza E,  A. Zapata. “Cuidado para la Vida de Espaldas a la muerte: de una Formación intervencionista hacia una propuesta teórica para el cuidar/ Cuidado de la persona en fase terminal y Muerte”, Perú, 2003. investigación de tipo cualitativo, método estudio de caso, el objetivo fue caracterizar  y comprender la formación del estudiante de enfermería de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo (UNPRG), para el cuidar/cuidado de la persona en fase terminal y muerte.. Resultados 9 categorías: Reconociendo que el cuidado a la persona en fase terminal y muerte no se tiene programado como contenido específico, evidenciando teóricos recibidos en los cursos de enfermería Básica II y enfermería del Adulto y Anciano I Y II, Reconociendo formas de generación de aprendizaje, Realizando un auto-análisis: Las alumnas, viviendo el cuidado de la persona en fase terminal y muerte con dificultad, utilizando mecanismos de defensa, sintiéndose preocupada para brindar atención a la persona en fase terminal y muerte y proponiendo una alternativa de solución.

      Esta investigación, se sustentó en las teorías del cuidado Humano de Jean Watson; Humanizar la salud de Bermejo, y el cuidar/cuidado de Waldow,  Considerando “el cuidado  no como una actividad o tarea realizada en el sentido de tratar una herida, aliviar el disconfort y ayudar en una cura o aliviar una dolencia, sino  que es procura ir más allá, intentando captar un sentido más amplio: el cuidado como una forma de expresión de relación con el otro ser y con el mundo” 5; tanto en el proceso de vivir,  como en la fase terminal o  muerte, considerando siempre hasta el final la condición humana ,6,7.

        En la fase terminal , el cuidado debe estar centrado en la calidad de vida de aquellos niños que tienen una cantidad mínima de vida por delante, basado en el respeto a la dignidad, por tanto el objetivo será  mantener el bienestar físico, aliviar en el sentido más amplio de la palabra y dar soporte  familiar7,8.

       La muerte es una cuestión difícilmente aceptada; cuando una persona se convierte en enfermo terminal, quienes lo rodean adquieren conciencia de la condición mortal del ser humano, es un momento crucial de gran necesidad de la presencia amorosa tanto para el paciente como para la familia7, 8,9.

       Hay que evidenciar también que el cuidado se muestra desde el primer encuentro con la persona que necesita ayuda, a través del contacto físico, la mirada, el saludo, dar la mano, permitiendo que la persona descubra su sentir, comodidad y agrado.

        La experiencia a la muerte y su interpretación individual está sujeta a muchos factores y puede variar según diferentes circunstancias dentro de la vida de una persona. La enfermera debe aprender muchos valores, creencias, entornos y actitudes frente a la muerte para poder afrontar la situación10, 11,18.

METODOLOGÍA.

      La presente investigación es de tipo Cualitativo con abordaje estudio de Caso19; Se eligió este tipo de investigación porque se trata  de entender y analizar las actitudes de las enfermeras frente a la fase terminal y muerte de un neonato, y la actitud antes los padres; experiencias humanas complejas, que fueron interpretadas en el contexto, permitiendo descubrir, retratar  la realidad de una manera profunda para dar paso a generalizaciones20, 21, (Stake), procurando  representar los diferentes y a veces conflictivos puntos de vista” de las enfermeras. Este método  también  ofrece técnicas especializadas para obtener respuestas a profundidad22, 23,25
Como  escenario del desarrollo de este trabajo fue el Hospital Regional Docente las Mercedes de Chiclayo, hospital referencial de toda la  región nor-oriental del Perú,  pertenece al MINSA, atiende a más del 80% de la población que no cuenta con ningún tipo de seguro médico o acceso a servicios seguridad social. Es decir población de bajos recursos económicos y en su mayoría de extrema pobreza.

      El estudio fue desarrollado en tres fases, para ello se tomó en cuenta a  Nisbet 22.

1ª. Fase abierta o exploratoria, en ésta se dieron los pasos iniciales para el   estudio: revisión bibliográfica, búsqueda de antecedentes en base de datos para estructurar el marco teórico de respaldo científico, la elaboración del instrumento de recolección de datos; así mismo se  establecieron  los contactos para entrar en el campo hospitalario tales como el permiso  del director de la institución, enfermera jefe del Departamento de enfermería enfermera jefe de servicio, luego localizar a las enfermeras informantes del servicio de neonatología y del servicio de lactantes y solicitar su colaboración previo consentimiento informado, especificar y aclarar preguntas o puntos críticos24 . También en esta fase se validó  el instrumento, entrevistando  a cinco enfermeras  las que determinaron la claridad de  las preguntas.

         2ª. Fase de delimitación del estudio. Una vez identificados los elementos claves, y delimitado el problema a estudiar, se procedió a la recolección sistemática  de los datos, para ello se aplicó una  entrevista abierta a profundidad, formulando dos preguntas ¿Cuál es su actitud frente a la fase terminal y muerte de un neonato? y, ¿Cómo actúa UD. ante a los padres?, según las respuestas de las enfermeras, el entrevistador (a) iba dirigiendo  la entrevista hacia el objetivo. Así mismo se utilizó la observación no participante, registrando el observador en un cuaderno de campo elementos relevantes que complementen el estudio de una manera neutral.
        La población estuvo constituida por 20 enfermeras que laboran entre el servicio de neonatología y de lactantes, en éste último son admitidos neonatos referidos de otros establecimientos de salud  a partir de las 72 horas vida, por tal razón se incluyó en el estudio enfermeras de este servicio.

        La muestra se logró saturar con 10 enfermeras, las que fueron entrevistadas en tres oportunidades durante 30 minutos cada una, previa coordinación se determinó el lugar de encuentro en el local del sindicato de enfermeras; la tercera  entrevista fue para  hacerles conocer y ratificar o rectificar sus manifestaciones vertidas  en las primeras entrevistas de tal manera que no haya  ninguna duda o confusión.

      Para que las enfermeras no se cohíban en sus manifestaciones y no haya sesgos relevantes que distorsionen los resultados debido a que la investigadora es parte del equipo de enfermeras de neonatología, se solicitó la colaboración de estudiantes del 5to ciclo de la escuela de enfermería de la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo, (investigadora es docente) para la aplicación de las entrevistas, siendo grabadas en cintas magnetofónicas para mejor constancia.

 Cada entrevista tuvo tres partes, la primera: introducción, breve explicación y objetivos del estudio, la segunda algunos datos generales: identificación con un seudónimo, edad, tiempo de servicio en la institución, tiempo de servicio en neonatología o en Lactantes, y la tercera las preguntas específicas dirigidas a dilucidar el objeto de estudio.

       3ª Fase de Análisis sistemático y elaboración del Informe.
Durante este proceso se siguieron los siguientes pasos:
Pre-análisis, una vez recolectada la información,  se procedió a transcribir los relatos de las enfermeras de manera fidedigna, o sea tal como fueron manifestados (lenguaje  Emic). En este momento la  investigadora se familiarizó con los datos mediante la lectura y relectura de cada discurso.
Luego vino la Codificación, que es el resultado de un análisis crítico reflexivo para transformar y reconceptualizar los datos (Wolcott) Lenguaje etic); consistente en realizar una transformación de los “datos brutos” (el material original) a los “datos útiles”. Las operaciones implicadas en esta etapa son la fragmentación del texto, es decir, el establecimiento de unidades de registro, y la catalogación de elementos.
Finalmente se obtuvo la categorización, que es la organización y clasificación de las unidades obtenidas en base a criterios de diferenciación, en este momento se realizó la  Interpretación de los datos ofreciendo particular versión de lo que ha pasado, se centró en la comprensión de los mismos y su explicación13este análisis es de contenido temático Vitore,  y semántico, en el se agruparon las unidades siguiendo un criterio de analogía o similitud  en su significado.

Durante todo el proceso de la investigación se tuvieron en cuenta, los principios éticos, en primer término el consentimiento informado14; Principio de Beneficencia, No maleficencia, respeto a la Dignidad Humana, Derecho del sujeto a la autodeterminación15; así como los criterios de rigor científico:
Cientificidad16, son utilizados para evaluar la calidad científica de un estudio cualitativo. Credibilidad, Confirmabilidad: Transferibilidad o Aplicabilidad.


Resultados

En este inciso se da a conocer los resultados obtenidos en la investigación a  través de categorías y subcategorías, así tenemos:

.  Categorías
                Subcategorías.
1. Evocando primeras vivencias y actitudes frente a la muerte de un neonato.
 1.1. Sin saber que hacer
1.2. Impacto emocional.


2- Actitudes y emociones ante la proximidad de muerte.

2.1.Vivenciando Profunda tristeza  e
       Impotencia  ante  el fracaso de no
       poder hacer nada frente a la
       Muerte.
2.2.            Vivenciado miedo y temor.
3.  Respuestas adaptativas ante la
     Proximidad de la muerte:: experiencia propia del aprendizaje.
3.1. Aceptando la muerte como la
3.2. Trascendencia de todo ser              humano.
3.3. Actitud de Resignación.
4. Actitud con los padres del neonato en fase terminal y muerte: preparándolos para el momento crucial.
4.1. Vivenciando   tranquilidad
       Para              ofrecer apoyo.
4.2.       Demostrando dominio de sí mismo      para fortalecer a los padres.

Análisis y Discusión

1ª. Categoría: Evocando las primeras vivencias frente a la muerte de un
      Neonato.

1.1.            Sub categoría:“ sin  saber que hacer”

No se puede negar el impacto que tiene la muerte de un ser querido; sin embargo, cuando se trata de una muerte peri natal o neonatal, se tiende a infravalorar e incluso negar el proceso de duelo ligado a dichas muertes. Muchas veces esto es debido a una falta de formación, conocimiento y recursos, que hace que en ocasiones la enfermera tienda a mostrarse fría o distante; esa actitud conlleva  a más dificultades para los padres. Los gestos y palabras de los profesionales que intervienen en ese momento tan doloroso pueden ser recordados incluso años después y tienen un impacto muy grande en los padres y su entorno, por lo que resulta necesario saber qué decir o hacer para favorecer un duelo no patológico.
La muerte es una cuestión difícilmente aceptada; cuando una persona se convierte en enfermo terminal, quienes lo rodean adquieren conciencia de la condición mortal del ser humano.

       Cuando  se habla de la actitud de la enfermera frente a la muerte de un  bebé nos referimos a una parte de la experiencia vivida en el tiempo, la que se manifiesta en el estado anímico16, 17.al respecto,  Morce18, define a la vivencia como “experiencia vivida”, es decir algo que experimenta la persona que la vive, se trata de algo subjetivo, interior que cursa a nivel personal y en que el protagonista es el propio individuo que recibe esta transferencia interna.

        La vivencia es el hecho de la experiencia que con participación consciente e inconsciente se incorpora a la personalidad, es decir es una realidad absoluta a lo que real y verdaderamente estamos experimentando en un momento preciso y que se va a manifestar por las principales experiencias afectivas, es decir por sentimientos, emociones, reacciones. Morse, también afirma, que toda vivencia deja una huella interna y es el impacto de esa experiencia incrustada en el desarrollo biográfico de cada persona. Según la intensidad y duración de la vivencia, esta puede ser decisiva en el curso posterior de la historia vital de cada persona.
         La enfermera como toda persona única y capaz de expresar sus sentimientos, emociones,  reacciones y vivencias responde con diferentes comportamientos ante la fase terminal y muerte de un RN, lo que depende de su experiencia, de su historia personal, de hechos y episodios enfrentados a lo largo  de su vida.  De igual modo  la vivencia de muerte de cada persona será distinta de la otra19.



Como podemos apreciar en los siguientes relatos:
“..Me impactó mucho, era la primera vez que vi morir  a un bebé; sus padres se pusieron a llorar desconsoladamente, especialmente la madre, se aferraba a la incubadora, y yo ahí parada sin saber que hacer o decirles…las piernas me temblaban, parecía que estaba pegada al piso, no sé cuánto tiempo estuve así, luego reaccioné  y solo atiné a tocar a la madre sobre el hombro y salir de la unidad”                                                                                  
                                                                                                                  Sagitario 2

“...La primera vez que  murió un niño en mi turno, tenía  mes y medio de trabajo en la institución, me afectó muchísimo, sentí mucho miedo, me parecía que los padres y familiares, los que se encontraban fuera de la unidad me culparían del deceso del bebé, temblaba, traspiraban  mis manos, no sabía como enfrentarlos, ni que decirles opté por llorar encerrándome en el baño, no quería salir de ahí; estuve como una semana intranquila, ahora que ha pasado cuatro años desde entonces, y son muchos los niños que he visto  morir, veo la muerte de diferente manera, con más naturalidad; domino mis emociones, ya no lloriqueo, ni me asusto, más por el contrario permanezco junto a los padres hasta el final apoyándolos emocionalmente”.
                                                                                                                                                  Géminis.

“…..La primera vez que tuve que presenciar esta escena fue impactante,  lloré, no supe que decir, me preguntaban, me hablaban y solo lloraba, a pesar de ser soltera, en ese momento me puse  en el lugar de la madre….”
Capricornio

1.2.         Sub-categoría: impacto emocional

Comas (1992), define el impacto emocional como: Una serie de respuestas fisiológicas, cognitivas y conductuales más o menos intensas y cambiantes que la persona puede manifestar delante de la percepción de la muerte inminente, y los problemas que ocasiona esta situación como resultado de apreciarla como amenazante y también desbordante de los propios recursos.

Es así como las enfermeras narran esta vivencia ante la muerte como un gran impacto emocional ante una situación muchas veces inesperada; estar al cuidado de un niño significa brindarle cariño, apoyo, sonriéndole, conversar con él y de pronto enfrentar su muerte como se da en  muertes súbitas resulta una situación impactante, traumática, ante este hecho lamentable el organismo de la persona cuidadora reacciona rápidamente manifestando sensaciones intensas y cambiantes.

2ª. Categoría: Actitudes y emociones ante la proximidad de muerte de un neonato

En cada discurso de las  informantes se puede valorar el impacto que tiene la muerte en ellas, esto depende también de la formación que se recibe en el pre grado. Es necesario vincular conocimientos de otras ciencias a la Enfermería para materializar su objeto de estudio de manera holística, pues la calidad en la formación de este profesional no depende exclusivamente de los conocimientos, habilidades intelectuales y hábitos profesionales contemplados en el currículo universitario, sino también de sus motivaciones, de los intereses personales y colectivos, así como el sistema de valores que regulan su ética profesional, pues no se puede desligar la buena praxis del cuidar de los valores. Al respecto Bermejo: “dice a las enfermeras, es necesario conocer y estar entrenadas en habilidades y destrezas para reaccionar adecuadamente ante las dificultades del enfermo y de su familia”; de lo que se desprende que el cuidado de enfermería no puede reducirse  solo a habilidades técnicas si no que es muy importante desde el proceso de formación percibir la espiritualidad, la ética, la sensibilidad y el carácter; Huberman, citado por Flores en “La adquisición de conocimientos, actitudes y conductas frecuentes asociados al campo profesional”. Cuidar la vida y procurar el alivio de la enfermedad es lo que se enseña en la formación profesional, pero la muerte se ve como un “fracaso”, siendo esta experiencia donde se comprueba que prepararse para la muerte hace parte del cuidado. Como se evidencia en los siguientes discursos:

Cuando  me encuentro  ante un bebé en fase terminal, hago pasar a los padres  para que permanezcan  acompañando a su hijo en sus últimos momentos… esto no hacemos todas… hay personal que se incomodan por que los familiares o los padres los tildan de “malas…” quieren entrar todos a la unidad, lo cual es imposible por ser un área restringida… somos tan complejos los seres humanos, y las enfermeras no estamos e exceptúas…Aceptar el trance de la muerte es difícil, demanda preparación  especial desde la universidad, lamentablemente este tema se toca muy superficial, no se  le da la debida importancia…”                                                                                                                                                
  Libra.

“….para enfrentarse  a la fase terminal o muerte de una persona  sea niño o   adulto la enfermera debe estar preparada de tal manera que se sienta  que se controla la situación… eso es lo que comprendo ahora, porque durante mi vida profesional he visto morir a muchos bebés…. este hecho  impacta; en muchas ocasiones  me encariñé con algún bebé,  a veces con el más desvalido…cuando este muere se entra en duelo aunque no lo creas…, también se experimenta emociones fuertes, las que con la experiencia de muchos años de vida profesional se aprenden a controlar.  
                                                                                                                                     Písis

“Cuando cuido a un niño grave, o moribundo, siento una sensación de desaliento, de desazón porque sé que haga lo que haga  de todas manera se perderá esa vida.. Siento pena por  los padres, se ven madres puérperas, enfermas, venidas de zonas alejadas del país, se quedan afuera  en la intemperie,  con las piernas edematosas, desalineadas, llorosas, pero que quisieran cambiar sus vidas por la de sus hijos agonizantes, suplican que los salven…preguntan una y otra vez por la salud de sus bebés a todo el personal de salud que pasan junto a ellas, como esperando en alguno de ellos una respuesta diferente a la cruda realidad… ante esta situación afloran sentimientos, y  emociones difíciles de explicar...”
                                                                                                                                                       Aries.

 2.2. Sub-categoría: Vivenciando profunda tristeza  e impotencia ante  el fracaso de no poder hacer nada frente a la muerte.

Enfrentar la muerte es un proceso, la persona puede experimentar intensas emociones muy distintas unas de otras, en ello  juega un papel importante la experiencia vivida, de ahí que  unas personas  enfrentaran con mayor madurez que otras las situaciones desagradables e impactantes.

En los relatos anteriores se evidencia como  respondieron las enfermeras jóvenes que por primera vez presenciaron la muerte de un RN. Reconocen a la tristeza como primera vivencia,  la que se define como un sentimiento, una de las muchas emociones humanas normales, o estados de ánimo que tenemos todos. La tristeza es la emoción que sentimos cuando hemos perdido algo importante, cuando nos ha decepcionado algo o cuando ha ocurrido alguna desgracia que nos afecta a nosotros o a otra persona.

Al respecto Marshall, dice que la tristeza es una emoción que surge de las experiencias de separación, fracaso, o la pérdida de un ser amado, etc. en este caso de estudio la tristeza afloró en las enfermeras ante  el fracaso de no poder hacer nada frente a la muerte de un neonato. Como lo  manifiestan en los siguientes discursos:
“… nunca lo había sentido así, me dio mucha tristeza, de verdad, es  algo que  no puedo explicar  lo que se siente al ver morir a un niñito, yo lo recibí en estado crítico, no pensé que  iba a morir por que vivió 2 días, murió en mi guardia, era la primera vez que se me moría un niño,  pensé en la madre, ahora  como decirle que  su niño ya no está, sentí  como si me pasara corriente de la cabeza a los pies ….” (Mueve constantemente la cabeza en señal de negación,   se coge el rostro entre sus manos como  si no quisiera recordar la vivencia)
Sagitario

 “…..dentro de mí pensaba cuan triste es esa faceta para los padres perder a su primer hijo que esperaban con ilusión… vi por primera vez como la vida  de ese angelito  iba apagándose poquito a poco, sus signos vitales iban disminuyendo hasta desaparecer, finalmente la muerte, que impotencia no poder hacer nada, luego el llanto desesperado de la madre no supe que hacer, fui al baño con los ojos lleno de lágrimas que terrible...me embargó una profunda tristeza”
Libra

“…cuando estaba a cargo del servicio de neonatología, tenía a un pequeñito de 700 gramos, estaba séptico y murió,…me vino a la mente la imagen de mi hermanita que  recién había nacido prematura… me impactó terriblemente, toda la tarde estuve muy triste, y cuando llegué a casa lloré desconsoladamente contándole a mi madre  lo sucedido.”, me sentí desanimada, preocupada, intranquila, fastidiada, hasta me pareció haber fracasado  como profesional….”
                                                                                                                                                      Piscis

      Las enfermeras  se encuentran en mayor contacto con las personas a su cuidado, y más aún si son niños en estado crítico, trata en lo posible de dar lo mejor de sí mismas, brindando cuidados y satisfaciendo la necesidad  hasta el final de sus días, pero cuando la situación escapa,  quedan  sentimientos de impotencia, pareciera que no se hizo bien  las cosas o  que no fueron suficientes los cuidados brindados10. A veces suele aparecer sentimientos de culpa ante una situación frustrante, de  hecho irremediable, como se evidencia en los siguientes discursos:
    “…..tengo sentimientos de impotencia ante la muerte, no poder hacer nada frustra, todos los recursos se  agotan, ya no queda más que hacer, tampoco es bueno empecinarse, ver que el  niño poco a poco va perdiendo el estado de conciencia…sinceramente es doloroso, por otro lado ver a la madre suplicando que hagan algo por su hijo…te quiebra”
Cáncer

“…cuando me enfrento a la muerte, todas mis emociones en ese momento son internas, me siento impotente,  hasta culpable algunas veces al no poder hacer nada por salvar la vida de un pequeñito indefenso...me pongo nerviosa,…”, entrelaza los dedos de ambas manos y  los apoya sobre sus regazo, se queda pensativa con la mirada fija hacia la ventana, finalmente nos despide cortésmente, tiene que regresar a sus servicio a continuar con su trabajo.
Libra

“…..que sensación de impotencia me embarga, frente a una vida que se va y ya no se puede hacer nada,  sentir que no se puede  hacer más por él, duele…te aseguro que nadie puede acercase a un bebé para cuidarlo, atenderlo sin sentir apego, cariño…”, inclina la cabeza, y calla, luego exhala un suspiro profundo, como señal de pena, o tristeza.
Acuario

“…..impotencia al no poder salvarle la vida, un niño que no pudo crecer, que no pudo ver esta vida.. Solo queda preparar a los padres… A veces esta relación de ayuda, no se hace con la  trascendencia debida…creo que es por miedo, la verdad nadie  está preparado para enfrentar la muerte…”
                                                                                                                                                        Aries

         De hecho es la enfermera la que mantiene más contacto con el neonato y la que atiende sus necesidades (UCIN); por este hecho es frecuente que sienta cierto apego hacía los bebés a su cuidado.

4.3.       Sub-categoría: Vivenciado miedo y temor.

           La muerte genera un conjunto de actitudes y emociones siendo el miedo y el temor las respuestas más comunes. Este puede ser un momento que puede generar en sí emociones y sentimientos muy difíciles de contener  que  pasan a ser parte de las experiencias personales según el grado en que son experimentadas.
El proceso de morir es un período propicio para experimentar intensas emociones que ponen en evidencia la fragilidad y la limitación de la vida humana. Todos las personas estamos expuestos a experimentar diversos sucesos y acontecimientos a lo largo de nuestra vida que nos pueden causar en un cierto modo miedo y temor;  siempre y cuando la situación que hemos enfrentado nos ha causado gran impactó y se ha mostrado de forma inesperada. Marshall, dice” el temor surge como una interpretación que la persona percibe de una situación potencialmente peligrosa y amenazante”. Del mismo modo Neimeyer, señala que el miedo se considera como específico y consciente, lo que experimentamos cuando podemos localizar y describir la fuente de nuestras preocupaciones, así lo evidencian  los siguientes relatos:
“cuando por primera vez presencié la muerte de un niño, tuve miedo, temor, al no poder hacer nada,  veía que el  niño poco a poco iba perdiendo el estado de conciencia…sentí miedo porque no sabía cómo explicar a los padres, no sabía cuál sería  la reacción…la tía me dijo que la madre no sabía  el estado del niño, cuando lo trajeron de sala de parto le dijeron que solo lo llevaban a neonatología por un pequeño problema, pero el niño  vino muy grave, era un asfixiado severo, se le hizo de todo lo humanamente posible pero falleció a las 4 horas.”
                                                                                                                                        Cáncer
....tuve miedo, temor cuando vi al niño dentro de la incubadora, conectado al ventilador, casi sin aliento, de pronto abre los ojos y se queda con  su mirada fija hacia mí, poco a poco la vida se le fue, yo sin nada más que hacer por él”…..; juguetea con las manos, se frota los ojos, se torna el rostro rubicundo como si estuviera viviendo  aún ese momento (es muy joven , con apenas unos meses como profesional);  aún  no puedo controlar mis emociones, sufro mucho cuando estoy frente a un niño agónico…así,  es poco la ayuda que puedo prestar a los padres  , no, sé que decirles; durante  mi formación universitaria, no nos prepararon para  enfrentarse  a la muerte de un paciente, el tema  es tocado  superficialmente, además como estudiantes tampoco le damos  importancia, pero cuando estamos frente a la realidad es otra cosa…”  
                                                                                                                                    Tauro
La muerte es una cuestión difícilmente aceptada por la persona moribunda, por los familiares, los amigos y el personal sanitario. Cuando una persona se convierte en enfermo terminal, quienes lo rodean adquieren conciencia de la condición mortal del ser humano, con frecuencia afloran sentimientos de culpa, cólera y miedo, los que pueden hacer que los miembros de la familia y el personal sanitario entre ellos la enfermera se alejen del niño moribundo en un momento en que éste necesita amor, tranquilidad y apoyo,16,17, Tomás- Sábado y Guix, al   padecer la ansiedad, la intranquilidad, el estrés e inseguridad, hacen tener actitud de rechazo y de huida; estas actitudes se ven a menudo en las enfermeras, situación que dificulta un cuidado humano. Lo mencionado se puede  confirmar con el siguiente discurso:

“No me gusta  ver morir a una persona, menos a un niño, sufro, siento como si fuera mi hijo, es estresante, inquietante, hasta cierto punto doloroso…; lo que hago en ese momento es brindarle medidas de soporte biológico: oxígeno, calor, una posición cómoda, administro el tratamiento, llamo a los padres o familiares presentes le permito verlo un momento, contesto  sus preguntas y me alejo, me siento impotente, rabiosa internamente… Además  debo cuidar a otros bebés, lamentablemente es duro pero no se puede hacer más, solo esperar  el final, que a veces  se prolonga por varios días”.

Atender a un neonato moribundo exige un gran esfuerzo emocional por parte de la enfermera, sobre todo de los padres y  familiares, este acontecimiento es una experiencia dolorosa, pero al mismo tiempo puede ser valiosa, y creciente  para la enfermera, porque le permite manejar el miedo a la muerte, y los sentimientos de dolor ante el fallecimiento del neonato. Es decir frente  a este trance natural, la enfermera demostrará mayor control de los propios sentimientos con el continuo.
Como lo manifiesta  en el siguiente discurso:

…ahora veo la muerte de diferente manera, con más naturalidad; domino mis emociones, ya no lloriqueo, ni me asusto, más por el contrario permanezco junto los padres hasta el final apoyándolos emocionalmente… Los años nos  hace madurar…”.   
                                                                                                                                                   Tauro

…” Lo importante durante este proceso es tener en cuenta el control del dolor y atender las necesidades físicas del ser cuidado o persona moribunda, así como de los  padres o familiares acompañantes…la enfermera debe comprender  que cada persona ante estas circunstancias habrá diversas reacciones, es el caso de los padres, unos lloran en silencio, otros maldicen y  nos echan  la culpa , o ellos se sienten culpables… yo al inicio de mi carrera me molestaba cuando los padres reaccionaban agresivamente, hacía juicios precipitados, no les dejaba hablar, los hacía salir de la unidad… ahora mi respuesta es diferente, respeto y facilito la expresión de sus emociones”
                                                                                                                                                       Virgo

3. Categoría: Respuestas adaptativas ante la   proximidad de la muerte
    Como experiencia propia del aprendizaje.

La experiencia vivida ante el proceso de la muerte, sobre todo el ser humano, no es una experiencia estática, automática vivida de golpe y que existe de una vez y para siempre. Es un proceso en el cual se pasa por varias etapas, y cada una se vivirá a su manera de acuerdo a  las características propias de la persona.

3.4.       Sub categoría: Aceptando la muerte como la trascendencia de todo  ser  humano.

“….Ahora tomo las cosas con más tranquilidad por la misma experiencia que uno tiene con el paso de los años, con más resignación que cuando estaba más joven, antes sentía rabia, impotencia ante la muerte de un  pequeñito ahora lo tomo con más tranquilidad, con calma, es decir  domino mis sentimientos, pero en mi interior sufro por la madre; le hago compañía en silencio, serena; a veces esta actitud los demás lo interpretan como  indiferencia pero no es así, uno ve las cosas desde otro punto de vista…, con más madurez acepto a la muerte como la trascendencia de todo ser humano.
Tauro

3.5.       Subcategoría: Actitud de Resignación

Según el programa de Neurolingüística, afirma, que en  la mayoría de estudios sobre el duelo la persona afectada debe atravesar por cuatro o cinco etapas para resolverlo. En general la mayoría incluyen el período de la negación, ira, resignación y por último la aceptación. Arias nos dice que el luto tiene etapas muy marcadas empezando por la negación seguido de la desorganización, el enojo, culpa, soledad y por último el alivio, sin embargo, Roccatagliata, nombra otras etapas como son: choque o impacto, esconder el dolor, el de huida o escape, cólera y rabia y finalmente la aceptación que se traduce en resignación.

Ante ello se muestran los hechos que son corroborados por los siguientes relatos:
 “….Durante este tiempo, te soy sincera, he tenido casos similares de niños muy graves unos han salido adelante, otros se han perdido…, uno con la misma experiencia trata de brindarle todos los cuidados que necesita,…pero cuando ya no se puede hacer más nada, acepto la muerte  con resignación, y lo que uno hace es brindar apoyo a los padres,  prepararlos cuando el estado de su niño es muy grave y se ve venir  eminentemente la muerte...converso con ellos, pregunto sobre su fe religiosa y abogo por el bautizo del bebé y en todo momento  los aliento para que acompañen al niño, por lo menos en mi turno, porque no todas actuamos igual, algunas nos  creemos dueñas dela UCIN y del cuidado del niño por eso no consideramos el acompañamiento de los padres al niño moribundo”.
Virgo

“…Bueno yo como profesional, al ver por primera vez a este recién nacido me sentí muy triste a pesar de que se realizó todas las maniobras por salvar al niño no se pudo, en ese momento  te pones en lugar de madre….. ahora acepto las cosas con más resignación, no indiferencia, pero ya el tiempo y el número de casos que ves te hace que acepte las cosas con calma…y tal como son, no queda de otra ante lo irremediable.”.
Libra

“….A veces parece que se toma todo este proceso   de muerte con un poco de indiferencia pero no es así, uno ve las cosas desde otro punto de vista, el mismo echo que el paso de los años da madurez, entonces se toman los acontecimientos  de la vida o de la muerte con serenidad y resignación”.
Acuario

Lo manifestado es corroborado por Roccatagliata, quien manifiesta  que en la etapa de aceptación  finalmente llega la aceptación más o menos serena y pacífica de la realidad. No es resignación ni conformidad ante la pérdida, pues eso jamás ocurrirá. Es simplemente como la interiorización de la persona amada, como si ella siguiera viviendo con uno pero de otra manera: en el recuerdo, en el espíritu, como motivación, ánimo y estímulo para seguir viviendo.

         De acuerdo con los relatos que manifiestan las enfermeras ante la vivencia de muerte que experimentaron, demuestran que la primera experiencia vivida les dejo una huella en su interior que de una forma aún recuerdan el suceso lamentable, y que con el pasar del tiempo y en su labor diaria que realizan aceptan con más resignación este proceso.

4.    Categoría: Actitud con la familia del niño en fase terminal y muerte: preparando a los padres para el momento crucial

Es importante que el equipo de enfermería que atiende a una persona en fase terminal o muerte tenga conocimientos y comprenda las distintas reacciones que se puedan dar en este trance, para ello  la enfermera debe estar preparada  para proporcionar un ambiente terapéutico que aumente la sensación de confort durante todo el proceso, para lo cual es necesario e indispensable tener en cuenta el control del dolor y atender las necesidades del moribundo; permitir que la madre le hable al niño, ya que el sentido que se pierde en  último instante es el oído.

4.1. Subcategoría: Vivenciando   tranquilidad para   ofrecer apoyo a los padres

Este aspecto es sin lugar a duda muy importante, pues de una u otra forma en los relatos mencionados por parte del profesional de enfermería, la muerte en los niños fueron sucesos muy lamentables, marcados, pero que con el paso de los años todas estas situaciones se fortalecen con el aprendizaje, al ver la muerte de niños muy seguidas hace que acepten las cosas con más tranquilidad y  entereza, no solo por ellos sino también para dar fortaleza a los familiares.

“…siempre mantengo la calma, desde la primera vez que presencié la muerte de un niño prematuro estuve tranquila, apenada si, también con ganas de llorar, pero  una tiene que conservar la ecuanimidad, no ponerse a llorar con los familiares, hay que tratar de estar calmada  y apoyar a los padres aunque sea con nuestra presencia, porque en ese momento no cabe ninguna explicación”.
Tauro

“….En ese momento no estoy igual que los familiares por cuanto tengo que ser el apoyo para ellos, me sobre pongo y actúo con más  tranquilidad,  afronto la situación con más entereza y apoyo a los padres emocionalmente…”
Cáncer

“….Me siento tranquila porque yo aplico todo lo humanamente posible, científicamente aplico el proceso de enfermería, y como creyente  en Dios me preocupo por la dimensión espiritual, cuando veo un niño en estado muy crítico  converso con los padres o familiares para que sea bautizado, es decir doy todo lo que esta de mi parte al 100 por ciento y si no resulta, ya no me  entristezco como antes, me siento  tranquila de haber brindado un buen cuidado… la vida es así,  los que se van  solo nos llevan la delantera.”
Virgo

“….Quien decide en nuestras vidas es Dios, Él nos dio la vida y el decide el momento en que nos llevará a su lado, si algunos niños no están bautizados, mandamos a traer al párroco de la iglesia para que reciban este sacramento y así el niño por lo menos pueda ir con el bautizo….”
Aries

 “…..Bueno, al pasar los años uno ve la muerte desde la perspectiva natural, hoy cuando se mueve un niño en ni turno ya no siento tristeza,  tampoco puedo decir que  me da satisfacción, pero sí  tranquilidad, pues es un niño que tiene una enfermedad muy prolongada, mucho tiempo está sufriendo… siento pena por los padres… entonces me avoco  hacia ellos para apoyarlos, dirigirlos en lo que tienen que hacer con respecto a los trámites”.
                                                                                                                                               Libra

4.2. Subcategoría: Demostrando dominio de sí mismo   para fortalecer a  los padres y familiares acompañantes.

Es importante destacar que la familia está compuesta por diferentes miembros y cada uno puede reaccionar de forma diferente ante un mismo problema. Por otro lado,  no se vivirá de la misma forma el impacto que generará al recibir como noticia la muerte de un ser querido y por ende el apoyo emocional que en ese momento necesita los padres dependerá mucho la forma como enfrente la muerte de su hijo.
“…..Brindándole apoyo a los padres, de repente alcanzándole un vaso con agua, tomándoles la presión o pedir a los demás familiares que estén cerca que no los dejen solos…”.                                                                                                                                           Aries

“….En ese momento crucial del final de la vida, trato de hacer sus últimos días un poco más llevaderos tanto para el bebé, me refiero a procurar que él tenga una muerte digna, tratando de dar apoyo al a familia…..”
                                                                                                                                                 Cáncer
“…cuando no se puede hacer más nada por el bebé, queda brindar el consuelo a los padres porque si bien el niño ya se fue ya no hay nada que hacer, quedan los padres y familiares con ese vacío…”
                                                                                                                                             Libra

“….A los padres se le brinda todo el apoyo necesario para enfrentar esta triste realidad….”
Acuario

“….Lo que uno hace es brindar apoyo a los padres y prepararlos para cuando llegue el final...”.
                                                                                                                                            Sagitario

CONSIDERACIONES FINALES

la actitud que muestra la enfermera ante la fase terminal y muerte depende de la edad, la preparación de pregrado acerca de la temática, los años de experiencia  profesional, creencias religiosas; de ello se desprende  la importancia  de mejorar la preparación de pregrado, así como la continuación de la formación personal durante el desarrollo profesional para reafirmar  el  propósito de respeto a la dignidad humana y a la singularidad del ser cuidado hasta  el final de su vida, dentro de una verdadera relación humana; con lo que coincidimos con los resultados del trabajo Maritza Maza Cabrera, Mercedes Zavala  Gutiérrez, José M. Merino escobar.

Es innegable el impacto que causa en las enfermeras  la muerte de un  bebé, sin embargo Al padecer la ansiedad, la intranquilidad, el estrés e inseguridad, hacen que afloren actitudes de rechazo y de huida; a menudo estas actitudes se ven en las enfermeras mayormente jóvenes, que no saben qué hacer ni que decir ante el momento de enfrentamiento con la muerte de un neonato, situación que dificulta un cuidado humano.
Aceptar la muerte es difícil, demanda  preparación especial, ya que en el pregrado  el tema es tocado superficialmente, lo corroboran los trabajos realizados en México Limonero y Blanca K. Loyza E,  A. Zapata, en Perú, 2003

RECOMENDACIONES

Para la universidad: dar mayor énfasis a la temática  en la formación Pre-profesional; no solo preocuparse  de los cuidados de la salud y  de la vida, sino, también  interesarse por la preparación  del estudiante para  los cuidados en la fase terminal y muerte de la persona, de manera  humana. Y a los  profesionales ofrecerles   educación continua a través de una segunda especialidad en cuidados paliativos.

Al colegio de Enfermeros del Perú: de igual manera, convocar  a conversatorios  donde se analice y reflexione sobre el actuar de la enfermera ante la fase terminal y muerte, tema muy poco  desarrollado.

A las enfermeras: brindar un cuidado humanizado a la persona en fase terminal y muerte, teniendo en cuenta hasta el final de la existencia la condición humana. A condicionar el espacio de la persona moribunda, dándole todo el soporte vital, de tal manera que tenga una muerte digna;  permitir a los padres en el caso de los niños, o familiares acompañar a su ser querido en este trance, como  dice Barnard,” si no se puede  dar días  a la vida, demos vida a los días”.

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19. Quintero MC. Espiritualidad y afecto en el cuidado de enfermería. En:
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